eCASH理念结合早期分级康复训练在ICU机械通气病人中的应用研究

韩汝宁，陈春丽，彭雅琴，俞建平

为了保证ICU病人安全有效地实施机械通气，国内外研究[1-2]均推荐镇静镇痛治疗应作为ICU机械通气病人的常规治疗。然而，镇静镇痛有利亦有弊，镇静镇痛不足时病人会由于疼痛不适和恐惧焦虑而躁动不安、人机对抗、甚至意外拔管等；过深则使病人处于近乎完全制动的状态，导致病人机械通气时间延长、深静脉血栓形成、呼吸机相关性肺炎高发等，还导致病人肌力逐渐减弱发生ICU获得性衰弱，意识改变发生谵妄，近期使病人的医疗费用增加及住院病死率升高，远期使病人出院后生活质量下降[3-7]。VINCENT等[8]于2016年提出eCASH理念，该理念主张用早期舒适镇痛、最小化镇静和人文关怀，核心思想是以病人为中心的舒适化浅镇静。早期康复训练不仅可以增强病人的肌力、改善病人的呼吸状态，降低呼吸机相关性肺炎等生理并发症的发生率[9-11]，还可以改善病人意识状态，改善病人心理状态，从而有效减少谵妄、焦虑抑郁等心理并发症的发生率[12-13]。浅镇静是机械通气病人进行早期康复训练的前提和保障。本研究运用eCASH理念结合早期分级康复训练策略对安徽省某三甲医院ICU机械通气病人进行管理，取得较好的效果。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年4月至2020年7月入住安徽省某三甲医院综合ICU的病人为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)机械通气时间>24 h；(3)急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)≥8分；(4)首次入住ICU的病人；(5)取得病人及家属的同意。排除标准：(1)有精神性疾病、精神活性物质滥用；(2)神经系统疾病或器质性脑损伤的病人；(3)有认知障碍、听力障碍等因素不能进行沟通的病人；(4)有癫痫、活动性出血、开放性骨折、深静脉血栓形成等活动禁忌症的病人；(5)预计3个月内死亡率>50%的病人。病例剔除标准：在研究中不能按研究内容进行干预；在研究过程中一直处于昏迷状态；入住ICU时间<7 d；在干预实施过程中，要求退出的病人算为脱落病例。本研究共纳入92例病人，其中2019年4月至2019年11月收集的病人为对照组，2019年12月至2020年7月收集的病人为试验组，共剔除10例，脱落1例，最终收集到病例试验组41例，对照组40例。本研究通过医院医学伦理委员会的伦理审查，并征得病人及其家属的同意。2组病人性别、年龄、APACHEⅡ评分、体质量指数等差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 研究方法 对照组给予三甲医院常规的镇痛镇静治疗及护理措施：(1)密切观察病人的生命体征、意识变化和心理状况，加强呼吸道管理，确保气道通畅；(2)每2 h给予病人翻身、更换卧位，进行床上被动运动，清醒病人指导其床上主动运动，每日2次，每次30 min；(3)镇静状况采用躁动镇静评定量表(RASS)评估，每8 h 1次，镇静目标为RASS评分-2～0分；(4)疼痛评估采用重症监护病房疼痛观察工具(CPOT)，每8 h 1次，遵医嘱使用药物镇痛，根据评估结果调整药物剂量，镇痛目标为维持CPOT评分0～3分；(5)每日6:00停用镇静药物，实施镇静中断唤醒。试验组在常规护理的基础上，根据eCASH理念实施镇痛镇静，并给予病人早期分级康复训练。科室成立多学科合作团队：科主任担任组长，统筹安排、部署研究计划的实施；护士长担任副组长，主要负责过程监督，保证研究计划顺利进行、完成；组员包括责任护士6名、ICU医生2名、呼吸治疗师1名、康复治疗师1名。ICU医生、康复治疗师、呼吸治疗师均具有10年及以上临床工作经验，责任护士均具有5年以上ICU工作经验，各成员分工按干预方案明确。 研究者和护士长根据研究目的和研究干预方法制订培训计划及内容，统一培训并考核团队成员，全部考核合格。具体干预内容如下。

1.2.1 早期舒适镇痛 首先遵医嘱给予病人舒芬太尼静脉泵入，动态评估病人镇痛效果，每4 h评估一次，目标为疼痛评分0分，实现病人基本无痛。对清醒的病人，应用数字疼痛量表(NRS)评估疼痛程度；对意识模糊有定向障碍的病人，应用CPOT评估。

1.2.2 最小化镇静 在充分镇痛的基础上，根据病人情况给予适当镇静。镇静以右美托咪定为基础药物，必要时联合使用异丙酚，护士每2 h使用RASS评分表评估病人意识状态，调整镇静药物剂量，镇静目标为RASS评分-2～0分。以最小镇静药物用量将病人维持在浅镇静或无镇静仅镇痛的状态，逐步撤离镇静药物。

1.2.3 人文关怀 (1)病人入住ICU后，及时向家属了解病人的性格特征、生活习惯，做好交接班，对病人实施个性化护理，尽量减轻病人的不适感、陌生感、以及缺乏归属感。(2)运用非语言沟通技巧与病人交流：科室制作的简易手势图片，向病人展示，使病人理解各手势的含义，鼓励病人向医护人员表达意愿；医护人员经常与病人握手以示医护与病人一起坚持努力，向竖起大拇指以示肯定病人的配合和病情，增强病人战胜疾病的信心。(3)帮助病人和家属通过手机视频沟通交流，根据病人及家属的要求在原有探视制度基础上，结合预约制探视法，增加家属预约探视时间，病人家属可进入ICU病房内探视，每位病人固定一位家属预约探视，每次30 min。①探视前，护士指导探视的家属抚慰病人，鼓励病人积极配合治疗和护理；②探视期间，护士协助与指导家属，为病人进行梳洗、剪指甲、更换衣物等简单的生活护理；③家属协助护士，为病人进行早期分级康复训练。(4)工作区域配备钟表，护士在交接班时，强化病人对人物、时间、昼夜、地点的认知，改善病人的意识状态。(5)睡前播放30 min舒缓音乐，促进病人睡眠；夜间镇痛镇静目标水平与白天相同，对于间断呼吸机辅助呼吸的病人，夜间予以上持续呼吸机治疗，以提高睡眠质量。要求病人午睡1～2 h，夜间保证1～2次3～4 h的连续睡眠时间。

1.2.4 早期分级康复训练 每次早期康复训练前均应由充分ICU临床医师、康复治疗师、呼吸治疗师评估病人病情，根据病人的意识形态和肌力分级确定早期康复训练的时间、等级，并由ICU医师开立早期康复训练医嘱。康复训练遵循循序渐进的原则，低一级别的康复训练顺利完成后才能尝试下一级别，如果病情需要，甚至可以倒退一级进行康复训练，确保病人安全地进行康复训练。早期分级康复训练内容[9]见表2。

表2 早期分级康复训练内容

1.3 评价指标 主要评价指标包括谵妄发生率、谵妄持续时间，次要评价指标包括镇静剂使用时间、入住ICU时间及机械通气时间。谵妄评估采用ICU谵妄评估量表(CAM-ICU)，由研究团队的责任护士评估，每日评估2次，并将每次的评估结果记录在挂于床尾的谵妄评估记录单上，直至病人转出ICU。收集病人的谵妄评估结果、统计每位病人的谵妄持续时间、镇静剂使用时间、入住ICU时间及机械通气时间。

1.4 统计学方法 采用t检验、秩和检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人主要观察指标比较 试验组病人谵妄发生率、谵妄持续时间均低于对照组(P<0.05和P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人谵妄发生情况比较

2.2 2组病人次要观察指标比较 试验组病人镇静剂使用时间、入住ICU时间、机械通气时间均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人镇静剂使用时间、入住ICU时间、机械通气时间比较

3 讨论

3.1 eCASH理念干预策略的优势 SHEHABI等[6]研究指出，深镇静导致ICU病人谵妄发生率增加、机械通气时间延长，甚至生存率降低。《ICU成人病人疼痛、躁动和谵妄治疗临床实践指南》[2]强烈推荐对ICU病人实施浅镇静管理。eCASH理念主张最小化镇静，即把镇静药物的使用尽量降到最低，而镇静药的使用是机械通气病人发生谵妄的重要因素之一[14-15]，eCASH理念干预策略确保病人舒适地实施浅镇静，不仅避免过度镇静并保证病人舒适而安全。再加上家属参与的人文关怀措施，病人不仅得到医护人员的鼓励和慰藉，还得到亲人的抚慰和支持，减轻病人的孤独无助感，极大地缓解了病人的紧张焦虑情绪，提高病人的治疗依从性和积极性，改善病人的心理精神状态。另有研究[16]表明，睡眠紊乱是机械通气病人发生谵妄的独立危险因素，本研究中的eCASH理念干预策略不仅改善病人睡眠质量，而且强化病人对时间的认知，使病人建立正常的睡眠-觉醒周期。因此，eCASH理念的干预策略有效降低了ICU机械通气病人谵妄的发生率和持续时间，减少了镇静剂的使用时间、机械通气时间，从而使病人入住ICU时间减少，具有良好的经济效益和社会效益。

3.2 早期分级康复训练安全有效 机械通气病人实施早期康复训练，打破了“重病少动、卧床静养”的传统理念。研究[17-18]显示，虽然早期康复训练可能引起一定程度的心率增快、血压升高、血氧饱和度降低，但这种变化无统计学意义，且在早期康复训练结束后可逐渐恢复至干预前水平，本研究中无非计划拔管、恶性心律失常等不良事件的发生，因此，早期康复训练应用于机械通气病人安全可行。机械通气病人实施早期康复训练，通过大肌群的锻炼带动呼吸肌的锻炼，减少误吸、呼吸肌相关性肺炎的发生，从而减少了机械通气时间。江海娇等[13,17]研究表明，早期康复训练可以促进病人恢复认知功能，降低ICU谵妄的发生率，本研究结果与其相似。

3.3 eCASH理念与早期康复训练相互促进，改善病人临床结局 多项研究推荐右美托咪定是浅镇静的首选药物[19-21]，其镇静效果好、不良反应少，使用此药物实施浅镇静病人易被唤醒、用药后认知功能保留较好，谵妄发生率降低。本研究采用舒芬太尼联合右美托咪定给予病人镇痛镇静治疗，频繁地评估镇静镇痛效果，及时调整药物用量，实现病人清醒且无痛，有利于判断能否撤离呼吸机和拔管，也易于对病人进行早期康复训练。另外，eCASH理念的人文关怀措施，家属不仅和医护人员共同给予病人身心护理，还可协助医护人员给予病人早期康复训练，给予人力资源的支持，促进早期康复训练在临床实践中开展。而早期康复训练的实施，通过增加病人的日间活动量，不仅改善病人夜间睡眠质量，还减少病人镇静时间，有利于eCASH理念干预策略的实现。因此，本研究采用eCASH理念与循序渐进的早期分级康复训练相结合，有效改善了ICU机械通气病人谵妄的发生情况，也减少了镇静剂的使用时间，加快了病人的康复进程，从而降低了病人入住ICU的时间。

综上所述，eCASH理念提倡给予病人无痛状态下的浅镇静，以病人和家属为中心，注重人文关怀，符合优质护理的内涵。本研究通过对ICU机械通气病人实施eCASH理念结合早期分级康复训练，有效降低了ICU谵妄的发生率和持续时间、镇静剂的使用时间、机械通气时间，促进病人尽早转出ICU，干预方法有效、安全、可行，值得在临床推广。由于研究时间和人力资源有限，本研究样本量较小，尚需大样本、多中心的研究进一步探索。