腹腔镜阑尾切除术Hem-o-lok夹闭法处理阑尾残端的临床效果分析

郝海波，高励斌，笪晶晶

作为最常见的外科急腹症，急性阑尾炎过去的手术疗法是开腹阑尾切除术；近年，腹腔镜技术与设备的发展及完善，其以微创、美观及术后恢复时间快在临床上得到迅速推广。在进行阑尾切除时，阑尾根部残端的处理是手术的关键环节，且目前其处理未形成统一认可方案[1]。传统的阑尾切除术需在盲肠壁上进行荷包缝合包埋残端，但该操作需在操作中改变持针方向，改变缝合习惯，对术者腹腔镜操作技能要求较高[2]。研究[3]显示，Hem-o-lok夹闭法处理阑尾残端可有效减少手术时间并降低手术难度，适合初学者掌握。本研究以急性阑尾炎病人为研究对象，观察Hem-o-lok夹闭法处理阑尾残端在腹腔镜阑尾切除术(LA)的临床效果及安全性。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年7月至2019年6月急诊外科行LA的急性阑尾炎病人为研究对象，共82例。纳入标准：(1)临床检查、腹部影像学诊断为急性阑尾炎；(2)阑尾炎急性发作<72 h；(3)无腹腔镜手术及麻醉方面的禁忌证，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)未合并肝肾衰竭、恶性肿瘤、心脑血管事件等严重疾病，可耐腹腔镜手术治疗；(5)研究对象对治疗及麻醉知情同意书表示理解，并配合治疗，且签署相关知情同意书。排除标准：(1)术前检查见阑尾周围脓肿形成者；(2)有腹部手术史病人；(3)妊娠期病人；(4)年龄<18岁或≥80岁。将研究对象随机分为Hem-o-lok组与对照组，2组病人在年龄、性别、ASA分级、发病时间及阑尾炎病理类型分布特征等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 手术步骤 手术时病人为平卧位，全部实施气管插管及全麻。(1)在脐部作1.2 cm左右弧形切口，把气腹针以穿刺方式进入腹腔，制作压力12～15 mmHg气腹。(2)采用12 mm Trocar穿刺进入腹腔并置入腹腔镜(主操作孔)，腹腔镜监视下在左下腹(反麦氏点)置入12 mm Trocar 套管(观察孔)，脐下10 cm偏右侧2 cm附近置入5 mm Trocar 套管(副操作孔)。(3)将病人体位转变为头低脚高左侧卧位，暴露阑尾，采用电凝钩和可吸收结扎夹处置阑尾系膜血管，径达根部。(4)对阑尾残端的处置：对照组以4号线结扎两道亦或采取结扎再缝扎的方式；Hem-o-lok组采取1个Hem-o-lok夹闭。以电凝钩在离阑尾根部0.5 cm处将阑尾切断，用电钩烧灼残端。(5)把切下来的阑尾转至标本袋，由主操作孔里拿出送检。若病人手术过程中存在较多的渗出液，可0.9%氯化钠溶液冲洗局部，同时将橡皮引流管放在右下腹部亦或盆腔处用来接袋引流，在手术之后不间断引流。(6)术后处置：手术之后第2天换药，若引流液色泽澄清同时引流量每天不到10 mL，可以将橡皮引流管拔除。术后1～2 d给予病人半流质饮食，若术后不存在感染征兆，可在24 h之后停止使用抗生素。若病人阑尾穿孔亦或有较多的脓液，则持续使用抗生素，直到手术之后2～3 d。对病人的体温、腹部体征和切口情况加以监测。

1.3 评判指标 (1)手术和住院等方面指标，如手术时间、肛门排气时间、术中出血量、术后住院时间及住院费用，其中手术时间指从切皮直到完成缝合这一过程所需要的时间。(2)术后并发症，有腹痛、腹腔脓肿、肠梗阻、感染等，并对比各组中转开腹的发生率与再次手术的发生率。(3)术后随访，观测病人术后是否因肠梗阻再次入院，至出院后30 d结束。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组手术及住院指标比较 Hem-o-lok组手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间均明显低于对照组(P<0.01)，2组住院时间及住院费用差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组手术及住院指标比较

3 讨论

与以往的阑尾切除术手术方式相比，腹腔镜技术有着较为明显的优点，是普外科常规的治疗阑尾炎的手术方式[4]，普遍应用于单纯性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎等类型，且在手术中，阑尾脓肿亦不是绝对不能进行，而是根据情况而定[5]。LA处理的一个重要环节是处理阑尾根部，若处置不恰当会造成阑尾残株炎、腹腔感染，乃至像粪漏这样一些严重的并发症。目前临床中阑尾残端处理方法包括钛夹夹闭、荷包缝合包埋、Hem-o-lok夹闭、丝线结扎等。其中丝线缝合材料费用较低，但手术时间较长，手术难度也相对较高，麻醉时间及剂量也对应增加，加大了麻醉和手术的危险。

在腹腔里进行打结较为繁杂，无论是用丝线进行缝扎亦或结扎，均需要术者进行较长时间的学习，目前临床LA操作中已不再推荐阑尾残端荷包包埋法，大体有以下原由：(1)阑尾根部太粗和盲肠壁水肿厉害，难以采取荷包缝合，若采取这一方法包埋，会损伤回盲瓣功能，进而损伤盲肠，从而加大了肠瘘的危险；(2)腹腔镜下荷包包埋法对技术操作要求较高，三孔下操作难度较高，处理不当可反而增加手术风险。Hem-o-lok原料为不可吸收高分子聚合物，其自带特殊锁扣，具有无组织反应性、稳固性强及不存在影像学滋扰之类的特点，同时，结扎夹亦存在由于组织水肿消退而出现松动和脱落的问题，具备较高的安全性[6]。Hem-o-lok可经由12 mm Tracor加以操作，难度不大，这几年的应用预示了将来定会有良好的空间[7]。本研究中，Hem-o-lok组与对照组均未见二次手术，提示2种阑尾残端处理方法均可有效保障手术成功率。此外，Hem-o-lok组手术时间、术中出血量显著降低，且病人术后肠道功能恢复时间缩短，提示Hem-o-lok夹闭法处理阑尾残端可减少手术时间及创伤，促进病人近期恢复。

本研究中2组术后腹痛、发热、肠梗阻、腹腔脓肿及切口感染等并发症的发生率均处于较低水平，且均未见出院后因肠梗阻再次入院，提示2种阑尾残端处理方法均具备较高的安全性。本研究中Hem-o-lok组上述并发症总体发生率略低于对照组，可能原因为Hem-o-lok夹闭法的使用降低了手术难度，缩短了手术时间，减少了术中组织损伤风险及对肠道功能的影响，同时降低了手术及麻醉所致的应激，减少应激相关不良事件。但本研究中2组病人并发症累计发生率差异无统计学意义，可能与本次研究样本量相对较少有关，需扩大样本量进一步证实。需要注意的是，对于存在明显炎性水肿或近根部坏疽穿孔的病人，丝线结扎+缝扎具备较高的安全性，如采用Hem-o-lok夹闭法需采用大号Hem-o-lok，反复夹闭可能损伤组织，严重的会由于夹闭不全而产生残端瘘[8]。根部出现坏疽连累回盲部病人，三孔处理中为保障手术安全性与减少再次手术需求，可直接中转开腹处理，本研究中Hem-o-lok组2例病人中转了开腹手术，病人术后均恢复良好[9]。丝线缝合材料费低廉，陈飞等[10]研究显示，Hem-o-lok的使用增加了病人住院总费用，显著高于荷包法。本研究显示Hem-o-lok组住院总费用略高于对照组，但差异无统计学意义，与姜笑明等[3]研究类似，提示Hem-o-lok组并未显著增加病人费用负担。