成年住院病人感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的危险因素研究

朱敬蕊，段 缓，崔 琢，张向君

肺炎克雷伯菌是临床常见的条件致病病原体，是引起医院内感染和社区感染的重要病原菌，常可引起呼吸道、泌尿道等的感染，严重者可危及生命[1-2]。碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广泛且抗菌活性强，是目前控制革兰阴性菌感染最有效的抗菌药物，尤其对耐药的肠杆菌感染的治疗效果较好，在治疗耐药的肠杆菌感染中起到重要作用[3]。但是近年来耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)的检出呈逐年上升的趋势[4-5]。CRKP感染者的出现给临床医疗和感染控制造成较大困难[6]。课题组前期发现我院临床发生CRKP有增多趋势，为有效降低住院病人CRKP感染风险，本研究探讨成年住院病人CRKP感染的影响因素。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月1日至12月31日蚌埠医学院第一附属医院收治的肺炎克雷伯细菌感染病人253例的临床资料，剔除重复病例，回顾性收集病例的人口学信息和临床资料，包括性别、年龄、入住病区、入院时间、感染时间、手术情况、侵袭性操作情况、抗菌药物使用情况等。研究对象平均年龄(61.52±15.13)岁，男170例，女83例。根据病人感染的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药情况将其分为CRKP组32例和碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌(CSKP)组221例。其中CRKP组男19例，女13例，年龄(61.34±12.33)岁；CSKP组男151例，女70例，年龄(61.55±15.52)岁。

1.2 方法 细菌鉴定和药物敏感试验使用法国生物梅里埃公司VITEK-32型全自动微生物鉴定仪，部分补充的药物敏感试验使用Kirby-Bauer纸片扩散法(K-B法)，药敏结果按照CLSI2019版标准判读。研究内容包括：(1)菌株标本来源及菌种分布；(2)碳青霉烯类敏感情况；(3)人口学信息(性别、年龄等)；(4)是否进行手术；(5)是否入住重症监护室、使用呼吸机、进行中心静脉置管、留置导尿管；(6)基础疾病；(7)是否使用抗菌药物；(8)是否使用碳青霉烯类抗菌药物；(9)是否使用三四代头孢类抗菌药物；(9)是否联合使用≥2种抗菌药物。

1.3 统计学方法 采用χ2检验和多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 CRKP感染的单因素分析 单因素分析发现，是否入住重症监护室、使用碳青霉烯类抗菌药物、使用呼吸机和使用导尿管在2组间差异均有统计学意义(P<0.01)，病人性别、年龄、手术情况、抗菌药物的应用、三四代头孢的应用、联合应用抗菌药物、中心静脉插管在2组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 CRKP感染的单因素分析[n；百分率(%)]

续表1

2.2 CRKP感染的多因素logistic回归分析 以是否耐碳青霉烯类抗菌药品为因变量(非CRKP=0，CRKP=1)，单因素分析有统计学意义的因素为自变量(入住重症监护室：是=1，否=2；使用碳氢霉烯类：是=1，否=2；使用呼吸机：是=1，否=2；使用导尿管：是=1，否=2)，进行多因素logistic回归分析，结果显示，入住重症监护室和使用呼吸机均为感染CRKP的独立危险因素(P<0.01)(见表2)。

表2 肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类的多因素logistic回归模型

3 讨论

肺炎克雷伯菌作为条件性致病菌，在常规状态下即使在人体内定植，但并不会出现感染，除非在某种原因的影响下，如病人的抵抗力或者免疫功能降低，不合理使用抗菌药物，尤其是广谱抗菌药物的大量使用情况下，人体内的正常定植菌群遭到破坏，此时肺炎克雷伯菌才有机会引发感染。CHINET的2019年度的细菌耐药监测报告[4]显示，肺炎克雷伯菌的检出率高，且对亚胺培南等碳青霉烯类的耐药情况持续升高，从2005年的不足3%增长到27%，提示我国CRKP检出率有逐年升高趋势，且CRKP已有引起感染暴发的报道[7-9]，这给感染的治疗和预防控制增加了难度[10]。

本研究结果显示，2019年下半年我院全院共检出CRKP 32株，检出率高达12.65%，虽未达到全国最高水平，但高于曹身云等[11]研究结果，我院CRKP感染情况已相对较严重。本研究结果显示，是否入住重症监护室、使用碳青霉烯类抗菌药物、使用呼吸机和使用导尿管病人间CRKP感染差异均有统计学意义，与相关研究[12-13]相符。本研究发现，CRKP感染者碳青霉烯类抗菌药品的使用率高达65.63%，CSKP组碳青霉烯类抗菌药品的使用率亦达到28.05%，可见碳青霉烯类抗菌药品在临床的广泛应用，一旦出现耐药给临床治疗带来极大挑战[3,14]。杨向红等[15]研究显示，碳青霉烯类抗菌药品的使用可能是CRKP感染的影响因素。合理使用碳青霉烯类抗菌药品在预防CRKP感染中起到一定作用，医疗机构应该加强抗菌药品的管理，严格控制使用指征[16-17]。

而logistic回归分析显示，入住重症监护室和使用呼吸机均为CRKP感染的独立危险因素。本研究中32例CRKP感染者，其中62.5%的病人入住过重症监护室，与文献报道[18-20]相近。一方面可能是因为病人自身病情严重、免疫功能低下更容易感染多重耐药菌，另一方面重症监护室病人众多，医护床位比不达标，造成医疗护理工作繁重，医务人员手卫生和消毒隔离工作不易落实到位，病区环境污染，通过医务人员和病人的接触造成接触传播，可能也是导致CRKP感染的原因。应通过监测或者定制筛查等措施，及早发现CRKP感染者，及早落实隔离措施，尽早进行治疗，同时加强物体表面，尤其是高频接触之处以及周围环境的清洁消毒，严格落实消毒隔离措施，严格执行手卫生规范，能够有效阻止CRKP在医院内的传播[7-9]。而使用呼吸机是CRKP感染的影响因素，与文献报道[21-22]相近，CRKP组接受有创操作后使用呼吸机者明显更多，提示生理屏障的完整性会影响CRKP的感染，一旦器械侵袭时间过长，或操作不当，都可能引发感染。医务工作者在实施侵袭性操作时，必须严格执行无菌操作，并严格落实呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等的防控措施，使用后的呼吸机需要进行严格的终末消毒，确保使用后呼吸机消毒完全，以上措施的落实有助于很大程度上降低病人因接触造成耐碳青霉烯类细菌感染的概率[23-25]。

综上，我院成年住院病人感染CRKP情况已较严峻，入住重症监护室和使用呼吸机是CRKP感染的独立危险因素。应该加强监测，格外关注入住重症监护室的高危病人，规范使用抗菌药物，规范使用呼吸机，条件允许情况下开展定植筛查；进行侵袭性操作时重视医务人员的无菌操作和手卫生，还应注意加强医疗器械和环境物体表面的消毒，加强医务人员培训，以帮助减少CRKP的传播和降低临床及公共卫生负担。