后路腰椎椎体间融合术联合不同椎间融合方式治疗单节段腰椎滑脱伴椎管狭窄症疗效比较

朱 坤，许 刚，叶雨辰，张知理，吴 楠，赵 睿

腰椎滑脱伴椎管狭窄是一种常见的脊柱疾病，好发于女性，其发病率为0.53%[1]。目前临床上对于该疾病的治疗方式多样，对于病情无进展的病人，可采用保守治疗[2]。而手术治疗方式主要为减压术及融合术[3]，后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)常用于腰椎滑脱伴椎管狭窄病人的治疗[4]。本研究回顾性分析该术式分别联合自体骨椎间植骨与椎间钽金属材料cage植骨治疗的滑脱病人，对比其疗效，以指导临床工作中椎间融合方式的选择。现作报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年7月至2017年6月因腰椎滑脱在我院采用PLIF治疗的腰椎滑脱伴椎管狭窄病人60例，其中观察组31例，男8例，女23例，L4～519例,L5～S112例，均采用钽金属材料cage+自体骨椎间植骨融合；对照组29例，男8例，女21例，L4～516例，L5～S113例，均采用自体骨进行椎间融合。纳入标准：Ⅱ度以内腰椎滑脱伴椎管狭窄；影像学检查符合滑脱的诊断标准；单节段滑脱；初次脊柱开放手术；观察组均使用1枚钽金属椎间融合器。排除标准：心血管呼吸系统疾病；肝、肾功能严重障碍；腰椎创伤；腰椎肿瘤；腰椎感染性疾病等。

1.2 手术方法 所有病人均取俯卧位，行气管插管全身麻醉。于滑脱椎间隙做纵行正中切口，而后沿棘突椎板充分剥离椎旁肌肉组织，显露滑脱椎体及其下方一椎体的椎板及双侧突间关节，采用人字嵴定位法于两椎体双侧椎弓根置入长度合适椎弓根螺钉，放置弧度合适钛棒复位滑脱椎体，再切除椎体的棘突、双侧椎板以及棘上、棘间韧带组织，显露椎管内组织切除黄韧带与部分滑脱椎体下部分下关节突内侧缘，而后扩大双侧神经根管与侧隐窝，减压过程注意保护硬脊膜与双侧神经根。而后切开椎体后方的纤维环，采用髓核钳以及椎间盘铰刀去除髓核组织直至上、下软骨终板，刮除彻底后，观察组于椎体间植入自体骨颗粒及1枚钽金属材料椎间融合器，对照组于椎体间植入自体骨颗粒，探查硬膜囊与神经根减压充分无压迫后，放置引流后缝合切口。

1.3 观察指标 所有病人均记录手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间；疼痛程度采用视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)进行评价，症状功能改善采用 Oswestry 功能不良指数(Oswestry disability index,ODI)进行评价；椎间植骨融合成功率；术后并发症情况；所有病人术前、手术后及术后随访期间均记录腰椎滑脱程度、腰椎间隙后缘高度、腰椎前凸角。

1.4 统计学方法 采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人一般资料比较 2组年龄、身高、体质量指数(BMI)、性别和手术节段差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。2组手术时间、术中出血、术后引流、术后卧床时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表1 2组病人年龄、BMI、性别、手术节段比较

表2 2组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间比较

2.2 2组病人滑脱矫正情况、椎间隙后缘高度、腰椎前凸角度比较 2组腰椎滑脱程度术前、术后即刻、术后3个月、术后12个月差异均无统计学意义(P>0.05)。2组椎间隙后缘高度术前、术后即刻差异均无统计学意义(P>0.05)，术后3、12个月差异均有统计学意义(P<0.01)。2组腰椎前凸角度术前、术后即刻差异均无统计学意义(P>0.05)，术后3个月、12个月比较差异均有统计学意义(P<0.01)。2组术后即刻、术后3个月、术后12个月腰椎滑脱程度、椎间隙后缘高度、腰椎前凸角度均较术前改善 (P<0.05)(见表3)。

表3 腰椎滑脱程度、椎间隙后缘高度、腰椎前凸角度比较

2.3 2组病人腰部、腿部VAS评分、ODI评分比较 2组术后腰部VAS评分术前、术后即刻差异均无统计学意义(P>0.05)，3、12个月差异有统计学意义(P<0.05和P<0.01)。2组病人术前、术后即刻、术后3个月及术后12个月腿部VAS评分和ODI差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后即刻、术后3个月、术后12个月腰部VAS评分、腿部VAS评分、ODI评分均高于术前(P<0.05)(见表4)。

表4 2组腰部、腿部VAS评分、ODI评分比较分)

2.4 2组病人并发症的比较 随访期间，所有病人均达到骨性愈合，无感染、内固定松动及融合器移位的发生。对照组存在疼痛2例，下肢麻木3例，邻近节段退变2例，不良事件发生率7/29。观察组1例脑脊液漏，2例下肢麻木，肌力下降1例，邻近节段退变1例，不良事件发生率6/31。2组间不良事件发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.49,P>0.05)。

3 讨论

腰椎滑脱合并椎管狭窄好发于L4～5、L5～S1节段，女性病人比男性病人更常见[5]。病人主要临床表现为腰痛、神经根病和/或神经源性跛行，如果非手术措施失败，则需要手术治疗[6]，且目前经外科手术治疗的大多数腰椎滑脱病人可以获得良好的远期效果[7]。常用的融合方式为椎间融合，该方式是治疗不稳定退行性滑脱的有效方法[8]。

行融合手术之前，需要行影像学评估，腰椎动力位片是评估腰椎稳定性的常用摄片方式，联合腰椎MRI更有利于判断腰椎滑脱病人节段的稳定性[9]，此外，腰椎的CT检查也是不可或缺的[10]。本研究所有病人均行腰椎正侧位片、腰椎动力位片、腰椎CT平扫+三维重建、腰椎MRI等检查。

CHUMNANVEJ等[11]研究发现，腰椎椎间融合术可使椎体参数发生显著变化，并能有效地纠正椎间盘高度。KONG等[12]进项了一项回顾性研究，发现后路椎体间融合术联合后路内固定治疗退行性腰椎滑脱，可减轻腰背痛，这可能与矢状位平衡的改善有关。外科医生在治疗退行性滑脱时应考虑畸形参数。本研究测量了2组病人腰椎滑脱程度、腰椎间隙后缘高度、腰椎前凸角，发现2组病人均明显改善，且在1年期的随访中，观察组疗效更佳。

BOKOV等[13]通过回顾性队列研究发现，螺钉松动率与融合程度、骨密度下降呈正相关。脊柱滑脱、双侧关节突关节切除和椎板切除术在没有前路支撑的情况下，不完全复位容易导致椎弓根螺钉松动的发生。腰椎滑脱的病人，术前应充分了解融合器后移的风险，而对于脊柱外科医生来说，更应该选择大的cage，并且要小心操作，尤其是对于3年以下融合手术经验的新手[14]。LEBHAR等[15]对49例PLIF联合钽金属融合器治疗的单节段腰椎病人进行了为期55个月的中期随访，椎间仅植入钽融合器而不做骨移植的病人获得了满意的临床和影像学结果，结果显示，钽植入体具有可靠的初始稳定性和骨整合性。TALLY等[16]认为，如果病人术后12个月的CT扫描显示融合部位有骨桥形成，但在屈伸位片上没有观察到椎体的相对移动，则认为该脊柱节段是融合的。本研究结果也显示，采用钽金属融合器联合自体骨与单纯自体骨做对比，发现2组融合率相当，无螺钉松动。

目前临床工作中主要采用双侧椎弓根螺钉固定，SCHROEDER等[17]研究发现，对于腰椎融合病人，使用双侧椎弓根螺钉可以提高融合率。KUMAR等[18]认为，在病人存在肥胖和骨质疏松等情况下，最好进行双侧椎弓根螺钉内固定。除此之外，也有其他方式的置钉技术。SAKAURA等[19]研究发现，PLIF联合皮质骨轨迹螺钉(cortical bone trajectory,CBT)与PLIF联合普通轨迹椎弓根螺钉疗效相当，CBT组融合率低于普通轨迹组。MATSUKAWA等[20]研究发现，CBT螺钉与传统轨迹螺钉相比，在固定腰椎滑脱方面效果较差。本研究均采用双侧传统轨迹椎弓根螺钉技术，对病人的固定效果佳，无断钉、退钉等情况发生。

CHAN等[21-22]进行了一项前瞻性研究发现，退行性腰椎滑脱术后满意度最高的病人与满意度最低的病人之间存在一定的差异，满意度低的病人冠心病或者肥胖症的患病率更高，而女性病人满意度更高。RADOVANOVIC等[23]研究发现，腰椎术后病人疗效受矢状位平衡的影响。本研究结果显示，2组病人疗效均满意，腿部VAS与ODI评分在各个随访节点差异无统计学意义。2组病人腰部VAS评分，术后3个月和术后12个月差异有统计学意义。

OKUDA等[24]发现，PLIF术治疗L4滑脱术后邻近节段退变好发于头端。MOREAU等[25]研究发现，29%的病人出现邻近节段退变，手术翻修率为10%。邻近节段退变的危险因素包括固定节段和术前矢状面不平衡。STRÖMQVIST等[26]研究结果显示，硬脊膜破裂的总体发生率为5%，椎管狭窄和腰椎滑脱发生率较高，椎间盘突出发生率较低。腰椎融合术后并发症发生率与失血和手术时间密切相关[27]。本研究中对照组存在疼痛2例、下肢麻木3例、邻近节段退变2例，不良事件发生率24.14%(7/29)。观察组脑脊液漏1例、下肢麻木2例、肌力下降1例、邻近节段退变1例，不良事件发生率19.35%(6/31)。2组间不良事件发生率差异无统计学意义。

综上所述，PLIF术联合钽金属cage+自体骨植骨与单纯松质骨颗粒植骨，是目前治疗腰椎滑脱合并椎管狭窄的常用手术方式，临床疗效均满意。钽金属cage组在改善腰椎前凸角、椎间隙后缘高度、腰背VAS评分方面，长期效果优于松质骨颗粒组。因此，PLIF术联合钽金属cage+cage植骨是一种值得推荐的融合方式。