李一明教授基于 “木郁达之”理论辨治临床杂病经验探析

潘力弢 罗默超 李一明

摘要：李一明教授认为随着社会生活节奏加快、情志致病已成常态，极易导致肝气郁结，百病丛生，如失眠、痤疮、痛经、心悸、慢性胃炎等诸多常见病，均有肝郁之怪作祟，故李教授在临床上特别重视肝郁气滞的病机，治疗重视疏肝理气之法，条达所郁之木，如此施药论治，常获良效。

关键词：肝郁;木郁达之;失眠;心悸;痤疮

中图分类号：R856.2   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）09-0007-03

“木郁达之”理论源于《素问》。明代孙一奎在《医旨绪余·论五郁》所云：“木郁者，肝郁也，达者，条达、通达之谓也。”即所谓令气机通调畅行也。“木郁达之”意即采取条达之法，治疗因肝郁气滞所致之病证，此法临床应用极为广泛，如近代张山雷在《张氏脏腑药式补正》中云：“肝气乃病理之一大门，其调其肝。以治百病，胥有事半功倍之效”。李一明教授从医30余年，是全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，深圳市名中医，全国优秀中医临床人才，临床善于从“肝”论治诸病。

肝藏血，主疏泄，为刚脏，体阴而用阳，主升主动，五行属木，木者性善条达，在志为怒，一有郁怒伤肝，则气机失疏，一旦疏泄失常，肝气郁滞，不仅引起肝之病变发生，还会影响其它脏腑，使脏腑经络气血的正常生理活动受到影响，导致多种病症，木郁则土郁，土郁则金郁，金郁则水郁，五行相因，乃是自然之理也。《丹溪心法·六郁》谓：“气血冲和，百病不生，一有佛郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”指出气血郁滞，则百病丛生，变证峰起。再者，足厥阴肝经起于足大趾，上行与督脉会于巅，其循行路线长，涉及多个脏腑经络。可见肝气郁滞在疾病发生发展中起到了重要作用[1]。因此李教授认为：在快节奏、高压力的现代社会生活中，情志因素将越来越多地成为各种杂病的常见病因或诱因，诊治能重视肝郁气滞病机，以条达肝郁为法，则气血调和，经络通利，诸病得治。现将李教授运用“木郁达之”法治疗临床杂病经验介绍如下。

1 失眠

失眠，古人称之为“不寐”“目不暝”“不得卧”，其基本病机为“阳盛阴衰，阴阳失交”，病位主要在心，涉及肝、脾、肾等脏腑[2]。《内经》认为营卫之气运行失常，阴不潜阳，阳不入阴则失眠。

陈士铎在《辨证录》中记载：“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血不能上润于心”，其意为肝郁损耗肝血，致使肝血不足，心神失养而失眠。李教授详悟经典并结合个人多年的临床经验，认为失眠的中医辨证施治有如下几种证型：（1）肝气郁结。疏泄功能失司，则气血失和，魂不归肝，心神不宁而不寐，临床多表现为失眠、心慌、胸闷、胁肋胀痛、情志失常等症，李教授常以柴胡疏肝散、逍遥散加减。（2）痰热内扰。临床多表现为不寐、胸闷心烦、泛恶，嗳气，伴有头重目眩、口苦、舌红苔黄腻、脉滑数等症，李教授常以温胆汤加减。（3）肝郁血虚。临床多表现为难以入睡、梦多易醒，或胸胁胀满，善叹息，易怒急躁，舌红苔黄，脉弦数等症，李教授常以酸枣仁汤加减，若肝郁较甚，郁久化火较甚者亦用丹栀逍遥散加减。（4）心肾阴虚。临床表现为虚烦不寐、心悸怔忡、神疲健忘，或有梦遗，手足心热，口舌生疮，大便干结，舌红少苔，脉细数等症。李教授常以天王补心丹加减以滋阴清热，养血安神。（5）阴虚火旺。临床多表现为心烦不寐、心悸不安、腰酸足软，伴头晕、耳鸣、健忘、遗精、口干津少、五心烦热，舌红少苔，脉细而数等症，李教授常以黄连阿胶汤加减。

病案1 吴某，女，28岁，已婚，2018年2月5日初诊。因睡眠障碍2年，加重1周就诊。患者2年来，睡眠差，入睡困难，睡后易醒，多梦，胸闷、食纳差、腹脹、乏力、常叹息，面色萎黄，大便干结。舌胖大、边有齿痕，苔白厚，水滑，脉弦紧涩。中医诊断：不寐，肝郁脾虚。治以疏肝健脾，解郁安神。方以柴胡疏肝散加逍遥散加减。处方如下：柴胡 15 g，白芍15 g，川芎10 g，香附10 g，陈皮10 g，枳实 15 g，炙甘草5 g，当归10 g，茯神30 g，炒白术20 g，合欢皮30 g，中药5剂，1剂/日，水煎服。2018年2月12日复诊，失眠、乏力、腹胀等症较前明显减轻，仍多梦，舌胖大，舌尖红，守前方加灯芯草3 g，莲子心10 g，7剂。2018年2月20日三诊：患者失眠明显改善，一晚能连续睡眠6 h以上，时有腹胀、晨起痰多、胸闷，余症减轻，守方加瓜蒌皮20 g，继服7剂而善后。

按：患者长期失眠，入睡困难，睡后易醒，多梦，胸闷、食纳差、腹胀、乏力、常叹息，面色萎黄，大便干结，病因病机错综复杂，但总因肝脾不和。肝气郁滞，气机不畅，郁而化火，邪火扰动心神，神不安则难寐;肝郁犯脾，脾失健运，则有食纳差、腹胀、乏力、面色萎黄，大便干结等症;而脾运不健，水谷精微不能正常化生，血不养心，进一步加重失眠症状。舌胖大、边有齿痕，苔白厚，水滑，脉弦紧涩等亦为肝郁乘脾之征。故以疏肝健脾为治，李教授以柴胡疏肝散合逍遥散加减。全方有补有疏，疏肝解郁，健脾养血，肝脾同治，故能药到病除。

2 心悸

心悸是一种心脏常见病证，常伴有胸闷气短、神疲乏力、头晕失眠等兼症，虽其病位在心，但与肝、脾、肾、肺密切相关，特别与肝的关系紧密[3]。从心与肝的生理联系可知：肝为心之母脏，木生火，故母子相互影响，且从经络上看，心经和肝经环环相连，生生不息，足厥阴肝经与手少阴心经通过足厥阴相表里的足少阳胆经相联系。清代陈士铎提出“从肝治心”的理论，明确提出“论心痛当治肝”，言：“偏治者，乃一偏之治法，譬如人病心痛，不治心而偏治肝”。

肝郁型心悸常因忧思悲伤，肝郁难舒，气机不畅，心气亦郁结逆乱，扰动心神，心神不宁而致。临床可见心悸失眠、坐立难安、精神恍惚、易惊吓、喜悲伤欲哭、数欠伸，舌红、苔薄白、脉弦数等症，治宜疏肝解郁、宁心安神定悸。李教授常以四逆散合甘麦大枣汤或柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。

同时，肝气郁结，心气亦弱，气郁血瘀，心血痹阻，临床常见心悸气短、胸闷如窒，甚者胸痛时作、刺痛不移、或连及胁下胀满不舒，舌暗红紫，有瘀点、瘀斑、舌下静脉郁滞，脉细涩或结代为主症，治宜疏肝理气，活血通脉，李教授常以小柴胡汤合血府逐瘀汤治之以获良效。

另有肝郁易化火者，肝火耗伤心血，以至心肝火旺，亦可化火生痰，痰火上扰心神。临床可见心悸、心烦易怒、面红目赤、头晕目眩、口苦口干、胸胁灼热、眠差或恶梦连连;或吐衄血、大便燥结、便秘尿赤、舌红、苔黄厚、脉弦滑数等症，治宜清心豁痰、镇定安神。李教授常以黄连温胆汤或丹栀逍遥散加减治疗。

李教授治疗心悸时，首先排除心脏器质性疾患，然后遵“木郁达之”之理，以肝升发条达为顺，或疏肝解郁，或通络宣痹，或清心豁痰，总以祛标治实，标本兼治，则心病得解。

病案2 段某，女，46岁，已婚，2019年11月19日初诊。因心悸1月就诊。患者近1月无明显诱因出现心悸，焦虑，烦躁，疲倦，无胸闷痛，无恶心呕吐，纳可，二便调，睡眠差，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。月经量少，血块多，色暗。心电图：未见明显异常。中医诊断：心悸，肝郁化火，上扰心神，治以疏肝解郁，清肝泻火，丹栀逍遥散加味，丹皮15 g，炒栀子5 g，白芍15 g，当归10 g，柴胡15 g，茯神30 g，炒白术15 g，炙甘草5 g，合欢皮30 g，炒酸枣仁20 g，珍珠母15 g，灯芯草2 g，香附10 g，陈皮10 g，中药6剂，1剂/日，水煎服。2019年11月27日二诊：服药后心悸好转，情绪转佳，纳可，二便调，睡眠亦改善，偶有咳嗽痰多，舌苔稍腻，原方基础上加薏苡仁20 g，桔梗10 g，继服6剂心悸明显减少，深睡眠时间能到每天6 h，再继服7剂以巩固疗效，其他治疗不变，并嘱患者调畅情志、减轻心理压力以防复发。

按：此病案中，患者心悸，焦虑，烦躁，眠差，疲倦，月经量少，以肝气郁结，情志不舒为因，气有余而化火，形成肝气郁结、郁而化火之证，李教授认为此类心悸，应以调和疏解之法为主，使气血阴阳调和，肝郁之火得清，则邪去正安，以丹栀逍遥散加减为治。李教授指出：心悸之证临床中并不以大虚、大实为主，而通常以虚实夹杂多见，故治疗宜标本兼顾，攻补兼施，切忌峻补峻泄之误。同时，李教授着重指出精神因素在本病的发生与发展中起着重要作用，如焦虑、情绪波动、过度劳累、强烈的精神刺激或进行紧张的脑力劳动等均可诱发或者加重病情。因此，在应用药物调治的同时，嘱患者避免精神因素的刺激，心身同调方能祛病强身。

3 痤疮

李教授认为痤疮虽为单纯皮肤病，以皮肤症状为主，但发病机理却与心、肺、胃、肝、脾等内脏均有关，其中以肝的影响最大，从肝论治则每能取得很好的效果。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际…，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅，其支者，从目系，下颊里，环唇内，其支者复从肝，别贯膈，上注肺。”可见，肝经有分支循行至面颊、口周、前额，胸背部等，痤疮常常多发于上述部位;肝上注于肺，二者相通，肺经之病与肝经之病相互影响，肝郁亦可化火犯肺，加重肺胃之热，故痤疮的发生发展与肝密切相关。因此，肝经郁热是痤疮的重要病因病机，凡工作压力大，人际关系紧张、失眠焦虑、思虑过重者皆易生痤疮，因长期肝气不舒，郁而化火生阳，肝阳炽张，肝火旺盛上炎，灼伤津液，炼液成痰，痰阻血瘀，热毒熏灼，形成痤疮[4]。同时，易怒、焦虑、烦躁、思虑等情志不舒导致肝郁反克脾土，脾失健运，不能运化水湿，痰浊内生，气机不畅，湿热内生，痰瘀热毒虚内生，在外则发为痤疮，女性特别常见此类脾虚肝郁型。女子以肝为先天，以血为基本，肝气易郁，脾气易虚，女性患者多在月经来潮之前，肝气愈郁，痤疮愈盛。因此，痤疮从肝论治对于女性尤为重要。

李教授认为，该病特点为郁而化热，郁而生痰生瘀，痰瘀热互结，郁而耗气，导致肝郁脾虚热毒型痤疮病情反复，迁延难愈，“肝郁”贯穿病程病机始终，因此法当从肝论治，条达所郁之木，以疏肝解郁、清泻肝肺、凉血化瘀、化痰调气为治疗大法，使气血调和、伏火得清、痰瘀同化。

病案3 何某，女，20岁，未婚，2019年10月10日初诊。因面部痤疮3月余就诊。患者近3月无明显诱因出现面部痤疮，曾本院门诊皮肤科治疗，症状未见明显缓解，现面部见鲜红、暗红痤疮，部分可见白色脓点，痒痛间作，平素学习压力大，熬夜后加重，月经前加重，月经量少色黑，有血块，口干口苦，纳可，睡眠差，二便调，舌红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：肺风粉刺，肝郁化火，血热侵淫，治以疏肝理气除湿、清热凉血解毒，组方如下：紫草10 g，白芷10 g，丹参20 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，蒺藜10 g，皂角刺20 g，太子参20 g，蝉蜕10 g，蒲公英15 g，丹皮20 g，银花10 g，柴胡20 g，白芍10 g，炒枳实20 g，甘草10 g。2019年10月18日二诊，患者自觉面颊痤疮脓点与瘙痒减轻，暗红痤疮未消，情绪焦虑、烦躁易怒较前好转，睡眠转佳，纳可，二便调，舌脉同前，效不更方，继续原方7剂，服法同前。2019年10月27日三诊，患者面颊痤疮明显减少，仅少许小痤疮，无灼热感与瘙痒感，情绪睡眠明显转佳，舌质红，苔薄白，脉沉缓，再继服7剂以巩固疗效，嘱患者规律作息，戒烟酒辛辣。其后随访患者，面部痤疮愈后未再新发，原有疮脓处颜色逐渐变淡消失中。

按：本病例中，李教授认为该患者年轻女性，青春期生理机能旺盛，即陽热旺盛之体;加之平素学习压力大，思虑较重，导致肝气郁结，疏泄失常，郁而化火，故方中有四逆散，肝郁克脾土，脾失健运，不能运化水湿，痰湿内停，同时饮食不节，过食辛辣肥甘之品，脾胃积热，湿热内生，郁于肌肤腠理而发为痤疮。故拟方疏肝理气除湿、清热凉血解毒。服药期间嘱患者清淡饮食，调畅情志，按时作息以收全效。本案例运用中医辨证治疗，通过条达肝郁、清热利湿等方法能够治病求本，更能降低痤疮复发率，减少皮损后遗症出现。

李教授认为：胃脘痛、眩晕、头痛、月经不调、皮肤病等内外妇儿诸多病证都与“木郁”密切相关，故“木郁达之”法不仅可治肝之气血运行不畅，郁结不通之本证，更可用于治疗肝郁引发的诸郁之证，“达之”法也无定方定法，临床常观其脉症，知犯何逆，随证治之，并不局限于疏肝理气之一法。

参考文献：

[1]张俊，朱霞，张煜.浅谈“木郁达之”[J].天津中医，2000，17（1）：40-41.

[2]余运影.浅谈从“肝”论治失眠[J].亚太传统中医药，2015，11（15）：71-73.

[3]王进，陈慧娟.从肝论治胸痹[J].河南中医药学刊，1999，14（3）：17-18.

[4]徐兴龙，陈四清，孙丽霞.从肝论治痤疮刍议[J].江苏中医药，2010，42（10）：34-35.

（收稿日期：2021-03-29）