陈文慧教授从肝论治腹泻型肠易激综合征探析

段晓娟 邓春 王欢黎 戴平华 陈文慧

摘要：随着工作压力和生活环境的改变，肠易激综合征发病率逐年升高，临床上以腹泻型肠易激综合征较为多见，此病缠绵难愈，易反复发作，影响患者生活质量。导师陈文慧教授根据多年的临床经验，认为本病常见于情志致病，情志失调导致肝疏泄失常，影响脾胃运化而生湿、化热、伤阴等，进而影响肠腑功能而发为本病。从疏肝健脾、平肝利湿、柔肝止泻三法论治，治法独特，用药精简，临床上疗效颇佳。

关键词：腹泻型肠易激综合征;从肝论治;探析

中图分类号：R256.34   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）09-0004-03

肠易激综合征（IBS）是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病[1]。临床上可表现为腹泻型、便秘型、混合型、不定型等，以腹泻型最为多见，症状表现为腹泻、腹痛，可以合并上消化道症状或其他系统症状，部分患者可伴有明显的焦虑、抑郁倾向，常无特异性临床体征[2]。现代医学从胃肠动力障碍、脑-肠轴功能紊乱、内脏高敏状态、精神心理因素等多角度揭示腹泻型肠易激综合征（IBS-D）的病理机制。在西医治疗方面尚无特效药物治疗，主要以调整饮食结构、促进胃肠动力、缓解肠道痉挛、调节肠道菌群、抗抑郁焦虑等对症治疗为主，临床疗效不稳定，易反复发作。中医药通过辨证施治，在临床实践中治疗此病疗效优势显著。

导师陈文慧教授，博士研究生导师，云南省名中医，从事中医临床、教学、科研30余年，有丰富的临床经验，在治疗消化系统疾病方面有较深的造诣，临床疗效显著。笔者有幸师从陈文慧教授学习，受益颇深，现将陈文慧教授的诊治腹泻型肠易激综合征的经验总结如下。

1 病因病机

根据本病的临床表现，将其归属于中医学“泄泻”、“腹痛”范畴[1]。本病致病因素较多，导师认为本病最主要的病因为情志失调，病位与肝密切相关，亦与饮食不节、先天不足、后天失养等有关。现在社会环境中，工作、学习压力较大，大部分人常处于精神高度紧张状态，过于谋虑，或因此病反复发作，患者过于担忧，甚者可伴随焦虑或抑郁状态，导致肝疏泄失常。《张珍玉医案医论医话集》提出：“肝之疏泄失常，分为太过、不及两端，疏泄太过……称肝气逆，疏泄不及……称肝氣郁。”肝郁气滞，木郁不达则木不疏土，土失纳运，湿浊内生，下趋肠腑则发为泄泻，正如清代唐容川《血症论》中记载“木之性土于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化;设肝之清旧不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”。长期肝郁气滞，郁久化火，或暴怒伤肝，肝阳亢盛，肝气横逆犯脾，脾虚生湿，湿从热化，下迫大肠发为热泻[3]。肝旺日久可耗散肝阴，肝阴不足，失于濡养固涩，则可加重腹痛泄泻。病久阴损及阳，阴阳两虚，病程长久难愈。病初以肝郁脾虚为主，逐渐生湿、化热、伤阴、阴阳两虚，为疾病发生发展的过程。

2 治疗经验

2.1 疏肝健脾 肝主疏泄，调畅全身气机，促进脾胃运化，肝疏泄不及而表现为抑郁不通者，为肝郁，肝失调畅，脾失运化，形成肝郁脾虚证，通过文献证候要素研究证实肝郁脾虚证为IBS-D最常见的证型[4]。有研究发现[5]，腹泻型肠易激综合征的肝郁脾虚证的发病机制与现代医学中免疫失调、血流障碍、胃肠功能紊乱、脑肠肽异常等方面有诸多契合点。针对木不疏土或土虚木乘，则用疏肝健脾法，如赵献可的《医贯》中提及：“世人皆曰木克土，而余独升木以培土”，即通过升达肝木之气来培补中焦脾土。导师常用小柴胡汤来疏泄肝郁，既可疏肝又可健脾，郁去则脾胃之困自除，再合用参苓白术散加强健脾之功，又可渗湿止泻。如情志抑郁不舒较重，肝郁明显者，则加佛手、青皮、枳壳、炙香附等加强疏肝理气作用，肝木畅达则可推动脾土运化。如脾湿较重者，则加藿香、菖蒲、苍术等芳香之物加强燥湿之功。王淼蕾等[6]通过动物实验研究发现疏肝健脾法可降低肝郁脾虚型IBS-D大鼠肠道通透性，进而改善大鼠腹泻症状。

2.2 平肝利湿 情志过极，肝疏泄太过，如暴怒伤肝，或肝郁日久而化火，皆可致肝气旺盛而发生气逆。肝气逆除表现为气血上冲头目之外，还可表现为横逆脾胃之像，如肠鸣泄泻、脘腹胀痛、反酸嘈杂等。肝旺乘脾，脾虚运化无权，湿邪内生，湿从热化，湿热蕴结下趋肠腑，如《素问·至真要大论》：“暴注下迫，皆属于热”，表现为肠鸣腹痛、腹泻、泻下急迫臭秽等热泻之像，可归于肝旺脾虚湿盛。导师常用天麻、钩藤、菊花、郁金、生牡蛎、生龙骨等清肝平肝之药消除肝逆之气，用党参、茯苓、白术四君之类扶助脾土运化以助化湿，合用葛根芩连汤以清蕴于肠道之湿热。如湿重者，加砂仁、陈皮、法半夏等健脾燥湿，同时制约芩连苦寒之性。如热重者，则加大黄、马齿苋等清热燥湿。胡珂教授在临证中也认为肝旺脾虚型泄泻多见，治以“泻肝健脾”法，疗效可观[7]。

2.3 柔肝止泻 肝属刚脏，肝主藏血，体阴而用阳，若疏泄太过、肝郁化火或谋虑过度，损伤肝体，耗散肝阴。肝阴不足，失于濡养，则疏泄功能无物质保障，可加重肝郁或肝逆，致使久泻不止;机体络脉失于肝阴濡养，可出现脘腹、胁肋等隐痛不休，正所谓“不荣则痛”。导师常用白芍、炙甘草养肝阴止腹痛;用乌梅、焦山楂酸甘化阴，止久泻;仙鹤草入肝经，可收敛补虚，用以补肝血养肝阴，止久泻久痢。如久泻损伤阴液，阴损及阳，可见畏寒喜暖、腰膝酸冷等，则加杜仲、桑寄生、菟丝子等用以阴阳双补，助肝行气;若阳虚内寒甚者，可见脘腹冷痛、四肢不温等，则用姜、附之类以温中散寒。柔肝止泻法不用拘泥于特定证型，凡有久泻者，应尽早使用，以防津液损伤，轻者造成泄泻迁延日久，重者造成厥、脱等危证。部分学者对成分不同的柔肝止泻汤进行临床研究，皆发现其可改善慢性腹泻的症状[8-9]。

3 典型病案

罗某某，男，50岁，2020年8月30日因“反复腹痛、腹泻20余年”前来就诊，患者20余年前无明显诱因出现腹痛、腹泻，大便日行2～5次，质稀，夹带黏液，曾多次到各医院就诊，多次行肠镜检查示：大肠黏膜未见异常，诊断为：腹泻型肠易激综合征，予口服“双歧杆菌、匹维溴铵等”治疗，症状缓解不明显。刻下症见：腹痛隐隐，腹痛欲泻，大便日行4～5次，质稀，夹带黏液，纳眠可。查：面色萎黄，眉头紧蹙，舌淡红，苔薄腻，脉弦缓。诊断：泄泻病（肝郁脾虚证），以疏肝健脾，渗湿止泻为治则，处方：醋炒柴胡10 g，炒黄芩10 g，法半夏15 g，防风10 g，炒白芍15 g，陈皮10 g，党参15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，山药30 g，薏苡仁30 g，莲子30 g，黄连6 g，干姜6 g，乌梅6 g，仙鹤草15 g，马齿苋15 g，炙甘草10 g，6剂，配方颗粒，共36袋，温水冲服，1日3次，1次1袋，服药期间忌酸冷，饮食宜清淡富有营养易消化。

2020年9月27日二診，患者诉：大便情况改善，大便先干后稀，日行2～3次，仍夹带黏液，腹痛稍缓解，纳眠可。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。处方：醋炒柴胡10 g，炒黄芩10 g，法半夏15 g，防风10 g，炒白芍15 g，陈皮10 g，党参15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，山药30 g，薏苡仁30 g，莲子30 g，黄连6 g，干姜6 g，仙鹤草15 g，马齿苋15 g，炙甘草10 g，白附片15 g，芡实30 g，6剂，配方颗粒，服药方法及医嘱同上。

2020年12月20日三诊，患者刚进诊室便面露喜色诉到：大便情况已明显改善，大便日行2次，质可，未见黏液，偶感腹痛，口干，舌尖灼热感，纳眠可。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦数。处方：醋炒柴胡10 g，炒黄芩10 g，法半夏15 g，炒白芍15 g，防风10 g，党参15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，山药30 g，莲子30 g，黄连6 g，陈皮10 g，仙鹤草15 g，炙甘草10 g，砂仁5 g，石菖蒲15 g，竹茹6 g，6付，服药方法及医嘱同上。

按：此患者病史较长，病情反复，常为此病担忧而各处就诊，忧郁之色露于面，肝郁不舒，脾失运化，湿邪内生，直趋肠腑而下，故见泄泻、大便夹带黏液。木不疏土，气机不畅，不通则痛，故见腹痛欲泻，正如《医方考》：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。此外，肝郁日久，耗伤肝阴，肝阴不足失于濡养，故见腹痛隐隐。导师认为此病以肝郁脾虚证为主证，在治疗上以疏肝健脾为基础，合以柔肝利湿止泻，以醋炒柴胡、防风疏解肝郁;以党参、茯苓、炒白术、山药、薏苡仁、莲子健脾渗湿;黄芩、黄连、马齿苋清肠利湿，干姜、法半夏、陈皮等健脾燥湿，同时制约芩、连苦寒之性;炙甘草、炒白芍养阴止痛;乌梅、仙鹤草等收敛止泻。二诊时患者大便次数减少，腹痛稍减轻，在此基础上加入白附片，与干姜、炙甘草组方为四逆汤，用以温中散寒止痛，加用芡实，以加强补虚止泻之功。三诊时患者腹痛、腹泻情况明显改善，大便正常，感口干不适，舌淡红，苔薄腻，脉弦数，考虑有化热之像，去白附片、干姜以防温热之药伤津，加用砂仁、石菖蒲、炒苍术健脾燥湿，加小剂量竹茹以反佐清热，继续服药巩固治疗。

参考文献：

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[3]李奥杰，徐远，高彩霞，等.印会河教授从肝论治腹泻型肠易激综合征经验举隅[J].世界中医药，2014，9（4）：465-467.

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[5]程健，余莹，何君君.腹泻型肠易激综合征中医“肝郁脾虚”本质的探讨与思考[J].中华中医药杂志，2020，35（11）：5698-5703.

[6]王淼蕾，刘俊宏，任培培，等.疏肝健脾法对肝郁脾虚型IBS-D大鼠肠道通透性影响[A].甘肃省中医药学会.甘肃省中医药学会2020年学术年会论文集[C].甘肃省中医药学会，2020：8.

[7]吴丹，胡珂.胡珂运用乌梅丸治疗肝旺脾虚型泄泻的经验浅析[J].实用中西医结合临床，2020，20（6）：133-134+154.

[8]牛学恩，李振华，张乾坤，等.柔肝止泻汤治疗功能性腹泻（肝郁脾虚型）的疗效观察[A].中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.第三十一届全国中西医结合消化系统疾病学术会议论文集[C].中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会：中国中西医结合学会，2019：1.

[9]姚飞.“健脾柔肝止泻方”治疗慢性腹泻30例临床研究[J].江苏中医药，2016，48（8）：29-31.

（收稿日期：2021-04-09）