基于数据挖掘的夏桂成诊治月经后期之学术经验研究

王 静

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

指导：夏桂成

月经后期是指月经周期延后7 d以上，甚至3～5个月一潮，并连续出现3个周期以上[1]。月经后期亦称为“经行后期”“经期错后”“经迟”，若偶见1、2次月经延后，下次仍如期来潮而无不适者，一般排除此病。月经后期病名首见于《金匮要略》，谓“至期不来”，而将其作为病证来研究，始见于《丹溪心法》，称为“经水过期”，并根据月经之期、量、色、质提出了辨证要点和方药。《妇人良方大全》[2]引王子亨方论：“经者常候，谓候其一身之阴阳愆伏，知其安危。故其来必以月，太过不及，皆为不调。过于阳则前期而来，过于阴则后时而至。其有乍多乍少，断绝不行，崩漏不止，亦由阴阳衰盛，寒热为邪。”前人对月经后期这一病证主要分为阴血虚、阳虚血寒、痰湿瘀浊阻滞三个方面加以辨治，现代医学则发现本症多见于不孕症、多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）和早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）。

夏桂成教授是我国著名中医妇科学专家，第二届国医大师，其独创的学术思想和临证经验在中医妇科学术界享有盛誉。夏老师认为月经后期主要临床表现为月经周期节律异常，以女性生殖内分泌中枢轴“心－肾－子宫轴”功能紊乱而导致月经周期中阴阳消长转化节律失常为主要病因病机。夏老师认为月经后期的周期节律异常主要体现在两个方面：一是经后期延长，此出现在周期中的经后期，为主要方面；二是经前期亦有所延长，此占少数，为次要方面。因此，促进经间期早日到来为治疗月经后期的关键。本研究基于中医传承辅助平台（V2.5）软件对夏老师月经后期医案进行数据管理、频次统计和数据挖掘分析，以客观量化的临床数据分析和总结夏老师诊治月经后期的个人学术特色和临证经验，以馈同道。

1 资料与方法

1.1 研究对象为夏桂成教授2013年10月至2017年9月间诊治的2471例符合月经后期诊断标准患者的医案。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准PCOS诊断标准参考《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》[3]及2011年中华人民共和国卫生部标准《多囊卵巢综合征诊断中华人民共和国卫生行业标准》[4]。POI诊断标准参考2015年欧洲人类生殖与胚胎学会指南[5]。

1.2.2 中医诊断和证候分类标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[6]及夏老师个人特色辨证经验为基础。证候分为阴虚及阳、气郁痰浊，肾虚偏阴、郁火夹瘀等。

1.3 纳入标准符合月经后期中医诊断标准的回顾性病例；年龄14～42岁的女性患者；知情同意其个人信息和诊疗记录应用于医案研究的患者。

1.4 排除标准因各种因素导致医案不完整者；合并有其他系统危急重症病史的患者；对治疗方案中相关药物过敏等不适合接受治疗的患者；未内服中药治疗的患者。

1.5 分析方法设计医案个人信息采集表，收集夏老师诊治过程中个人特色的病、证、症等描述，尽量完整记录和转录医案信息。数据录入前进行预处理，统一规范症状、证候及中药名等，输入由中国中医科学院中药研究所与中国科学院自动化研究所研制的中医传承辅助平台（V2.5）软件时，由两人分别独立核查校对，以保证收录数据准确、完整，最终构建夏老师月经后期医案信息管理平台。运用该软件对医案信息进行描述性统计分析、数据挖掘分析。

2 结果

2.1 一般情况统计符合要求的月经后期患者共计2471例，其中年龄29～35岁者1362例（55.12%），病程在10年以上者1431例（57.91%）。合并西医疾病22种，不孕症患者1528例（61.84%），卵巢功能障碍类疾病患者1301例（52.65%），其中PCOS患者1046例（42.33%），POI患者122例（4.94%）。中医证候分布情况，“阴虚及阳，气郁痰浊”型有1828例（73.98%），“肾虚偏阴，郁火夹瘀”型有293例（11.86%）。

2.2 用药分布统计2471则月经后期医案中，夏老师使用了168味不同的中药，根据夏老师月经周期“七期理论”分别对各月经分期药物使用情况进行统计分析。

2.2.1 药物四气统计按平、温、寒、凉、热分别统计7个月经分期的药物四气分布情况，详见表1和图1。药物四气频率以各性药物总数/总例数计算，各期平、温、寒、凉、热四气频率分布为：经后 初 期（5.58/3.19/3.44/1.10/0.02）味/例，经 后 中 期（4.77/3.67/4.56/1.01/0.00）味/例，经后末期（3.68/5.30/4.36/0.43/0.00）味/例，经间排卵期（3.48/5.43/3.96/0.35/0.02）味/例，经期前前半期（4.26/5.03/3.27/0.70/0.01）味/例，经期前后半期（4.27/5.21/3.22/ 0.65/0.00）味/例，经期（3.55/5.24/3.15/0.19/0.77）味/例。

表1 夏桂成教授2471则月经后期医案各月经分期药物四气统计 单位：味

图1 夏桂成教授2471则月经后期医案各月经分期药物四气分布图

2.2.2 药物归经统计744则月经后期的经后初期医案，根据“7、5、3奇数律”理论进行统计处理共得到715则，将这些医案进行药物归经统计，列出前6位数据，详见表2。所有数律的医案中，药物归经居首位为肝经，脾经和肾经分别为第2位或第3位，心经居第4位。500例7数律有4158味归肝经，平均每例8.32味，191例5数律有1571味归肝经，平均每例8.23味，24例3数律有204味归肝经，平均每例8.50味。较特殊的3数律中163例归肾经，居第2位，略高于脾经。

表2 夏桂成教授715则月经后期经后初期医案药物归经统计 单位：味（味/例）

2.3 药物数据挖掘

2.3.1 月经后期各月经分期药物关联性分析744则经后初期医案共计116味中药，支持度设置为440，信度设置为0.9；621则经后中期医案共计123味中药，支持度设置为470，信度设置为0.99；401则经后末期医案共计96味中药，支持度设置为320，信度设置为0.99；54则经间排卵期医案共计56味中药，支持度设置为39，信度设置为0.99；151则经前前半期医案共计77味中药，支持度设置为90，信度设置为0.96；106则经前后半期医案共计69味中药，支持度设置为63，信度设置为0.96；394则经期医案共计84味中药，支持度设置为310，信度设置为0.99。月经后期各月经分期治疗的核心用药关联性详见图2。经后期3个分期相同核心药物有山萸肉、续断、茯苓、白芍、菟丝子，不同核心药物使用情况详见表3。经后末期、经间排卵期、经前期2个分期的核心药物使用情况详见表4。

表3 夏桂成教授月经后期经后期各分期医案核心药物使用情况

表4 夏桂成教授月经后期部分月经分期医案核心药物使用情况

图2 夏桂成教授月经后期医案各月经分期用药的核心药物关联图

2.3.2 月经后期各月经分期药物熵聚类组方分析对上述各分期医案进行熵聚类组方分析。经后初期医案相关度设置为11，惩罚度设置为2；经后中期医案相关度设置为8，惩罚度设置为4；经后末期医案相关度设置为8，惩罚度设置为2；经间排卵期医案相关度设置为12，惩罚度设置为2；经前前半期医案相关度设置为9，惩罚度设置为3；经前后半期医案相关度设置为10，惩罚度设置为4；经期医案相关度设置为11，惩罚度设置为4。月经后期各月经分期治疗的新处方（各分期各选1方）详见表5。

表5 夏桂成教授月经后期各月经分期医案新处方药物组成

3 讨论

中医妇科学界普遍认为女性月经正常在于气血充足畅通，与肾肝脾三脏关系密切，月经后期或因为冲任二脉及脏腑功能失调所致，或因于寒或因于郁，或因于阳气虚衰，以致血源不足，血海不能按时满溢，或因于郁而气滞，气不行则血滞，根本在于肾[7]。夏老师认为月经本质为阴阳，他在1983年发表的《运用阴阳学说调治月经周期中的疾患》[8]一文中，运用中医阴阳消长转化来阐述月经周期，并提出月经本质为阴阳消长转化，后相继提出月经周期七期理论、心－肾－子宫轴为调控月经周期节律性的主轴[9]、调心肾为主的妇科临床治疗观[10]及“7、5、3”奇数律理论等。

3.1 药物四气分析药物寒热温凉这4种药性，反映了药物对人体阴阳盛衰、寒热变化的作用倾向，临床通过药物自身偏性来纠正人体内阴阳气血偏盛偏衰。四气中寓有阴阳含义，寒凉为阴、温热为阳，程度上，凉次于寒、温次于热。平性药，是指寒热界限不明显，药性平和，作用较缓和的一类药。本研究对夏老师治疗月经后期7个月经分期的药物四气统计分析表明：各月经分期阴阳药物的味数与该分期体内阴阳消长转化完全一致；经后初期、中期，除平性药最多外，均以寒性药为多，其余5个分期均以温性药为最多，寒性药在经期使用最少。

3.2 药物归经分析夏老师经过长时间临床观察发现阴阳消长转化运动存在着“7、5、3”奇数律规律，提出研究易数律可推导疾病的发生，对疾病预防和未病调治具有积极的意义[11]。“7、5、3”奇数律理论指出，女性体质类型与所属数律有关，如7数律者，为少阳肝胆数，肝胆病较多见；5数律者，为阳明脾胃数，脾胃病较多见；3数律者，为太阳数，与少阴心肾相表里，心肾失济则直接干扰月经周期节律，形成生殖与月经周期中诸多病变[10]。本研究根据“7、5、3奇数律”理论，选取数目最多的经后初期医案，按照不同数律进行药物归经的统计分析。所有数律医案药物归经前5位，除3数律“归肾经”比“归脾经”略高，其余均按归“肝经、脾经、肾经、心经、肺经”顺序由高到低递减，而每剂方药中最少有5味药归心经。未体现各数律所归属五脏的差异，分析其原因可能如下：药物归经与四气不同，缺乏唯一性（特异性），一味中药常归属数“经”；药物归经也缺乏以哪一味或归哪一经为主的定性和定量资料，无法分清主次和比重。因此，如何从药物归经统计分析研究“7、5、3”奇数律和脏腑学说的关系还需作进一步研究和探讨。

3.3 药物数据挖掘分析 月经后期多为心气不舒，心火偏旺，心肾不交，耗伤阴精，治疗重点在经后期和从心论治，可在滋阴补肾基础上加入疏肝宁心、清心安神或镇降安神之品。

3.3.1 核心药物使用情况分析 不同分期核心药物使用情况完全符合月经周期节律调节法和心－肾－子宫轴学说，例如经后期以阴长为主，但经后期3个月经分期中滋阴与助阳侧重各不相同；经后末期、经间排卵期、经前期2个分期，大部分药物相同（此处需说明，因个体化辨证论治，各医案选取阳药如鹿角片、巴戟天、鹿血晶、紫石英各不相同，故核心药物虽未含这些阳药，但每个医案中均有二味及以上上述阳药），因各分期阴阳消长转化特点用药稍有差异，如经前后半期临近月经来潮，心肝脾胃气郁甚，需香附、制苍术以解郁理气。同时，相对于其他月经病，月经后期患者多夹有心肝郁火之证，所以经后期滋阴养血需要“心静”以生“癸水”，即在经后期滋阴养血药物中需加入疏肝宁心、清心安神之品，体现了“辨病”与“辨证”相结合的原则。

3.3.2 新处方分析生成的新处方是软件平台基于“熵聚类”和“改进的互信息法”进行数据挖掘分析得出的，以提炼临证经验中蕴藏的新理论、新方法、新知识为目的，从而更深入有效地学习、总结和传承夏老师学术思想和临证经验，最终确定的新处方可作为治疗特定证型的组方作进一步研究。经后初期新处方药物核心组合“紫贝齿，黄连，茯苓，青龙齿”，体现了夏老师经后期重视治心的学术观点和临证经验。夏老师临证常强调“治病先治人，治人先调心”，诊疗时不仅要给予调心汤剂，还应根据患者复杂社会心理等致病因素给予相对应的干预，如“情胜法”、家庭调节、社会调节和气功调节等[12]，注重对患者进行心理疏导，树立其战胜疾病的信心。

4 结语

夏桂成教授诊治月经后期是以心－肾－子宫轴学说为指导，以整体观与个体化辨证论治、辨病与辨证相结合的原则，按月经周期节律调节法分期分时调治，注重经后期及从心论治，并给予综合干预，促使心肾相交、心－肾－子宫轴功能正常，最终恢复正常月经。经后期分期论治和从心论治是夏老师提出诊治月经后期的创新性观点，对中医妇科学术理论研究和临床研究均具有一定的指导意义。