神经内分泌瘤误诊为十二指肠球部溃疡1例

孙 超 朱 滢 柴海娜 王 璐 刘 军 王维钊

江苏省苏北人民医院内镜中心(225001)

病例：患者女性，53岁，本次入院前4个月无明显诱因出现上腹部胀痛，间断发作，无恶心呕吐，无畏寒发热，无黑便，无心悸胸闷。以“间断上腹部胀痛不适4月余”至江苏省苏北人民医院门诊就诊，胃镜检查于十二指肠球部后壁见一大小约0.8 cm×1.2 cm的溃疡，周围黏膜充血水肿、稍隆起(图1A)。胃镜初步诊断：十二指肠球部溃疡。予抑酸、保护胃黏膜等对症治疗4周，症状无明显改善。复查胃镜提示十二指肠球部隆起性病变，中央伴有糜烂(图1B)；内镜超声检查提示十二指肠球部隆起处见中等偏低回声团块，起源于黏膜下层(图1C)。活检病理(十二指肠球部)：送检肠黏膜组织间质内可见小巢状排列分布的瘤组织，瘤细胞大小较一致(图2)；免疫组化标记：异型腺样细胞CKpan(+)，Syn(+)，CD56(+)，CgA(+)，Ki-67(约1%+)，CK7(-)，CK20(-)，villin(+)。结合HE和免疫组化染色结果，最终诊断：神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms, NEN)，低级别[神经内分泌瘤(neuroendocrine tumors, NET), G1]。以“十二指肠神经内分泌瘤”收治入院。

A：第一次胃镜检查白光模式观察见十二指肠球部溃疡；B：第二次胃镜检查白光模式观察见十二指肠球部隆起性病变；C：内镜超声图像提示病变起源于黏膜下层

肠黏膜组织间质内可见小巢状排列分布的瘤组织，瘤细胞大小较一致

入院体格检查：体温36.5 ℃，心率70次/min,呼吸16次/min，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹部CT检查未见明显异常。遂行十二指肠局部切除术，术后病理提示NEN。术后1个月复查胃镜见术后瘢痕样改变，余未见明显异常。

讨论：NENs是一类相对少见的起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤。参照第5版世界卫生组织(WHO)消化系统NENs分类和分级标准，胃肠肝胆胰NENs可按分化程度分为分化好的NETs和分化差的神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NECs)。NETs根据核分裂象和Ki-67指数进一步分为G1(核分裂象<2/2 mm2, Ki-67<3%)、G2[核分裂象(2～20)/2 mm2, Ki-67: 3%～20%]、G3(核分裂象>20/2 mm2, Ki-67>20%)三级[1]。胃肠道和胰腺是NENs最常见的发生部位，胃肠胰NENs约占所有NENs的55%～70%[2]。胃肠道NENs包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠和直肠NENs，以回肠、直肠和阑尾NENs最为常见，但在我国和日本的报道中，最常见的胃肠道NENs是直肠NENs[3]。十二指肠NENs约占所有胃肠道NENs的2%～3%[4]，约占所有十二指肠肿瘤的3%[5]，相对而言更为少见。十二指肠NENs包括胃泌素瘤、生长抑素瘤、无功能性NENs(无临床症状但免疫组化标记提示5-羟色胺或降钙素等阳性)、节细胞性副神经节瘤以及NECs[3]。十二指肠NENs多见于男性，好发于十二指肠近段。

十二指肠NETs生长缓慢，临床上主要表现为非特异性的消化系统症状，不易早期发现和诊断，除非出现上消化道出血、穿孔、梗阻等并发症或类癌综合征。因此，了解十二指肠NETs的内镜下特点对于其早期诊断具有重要意义。十二指肠NETs多为单发，内镜下主要表现为半球形、息肉样或盘状黏膜隆起，表面可有充血、糜烂或溃疡，质韧或硬，可推动，病变累及固有肌层时则较为固定。病灶表现为息肉样隆起时，应注意与十二指肠息肉鉴别；有黏膜糜烂等表现时，需与炎症糜烂、早期肿瘤鉴别；如表现为黏膜下隆起，则需与间质瘤、平滑肌瘤等鉴别。十二指肠NETs的内镜下表现虽有一定的特征性，但仍有部分病例表现不典型，因此发现病灶后应远、中、近距离由整体至局部细致观察，并取活检行病理检查，以提高诊断率。本例患者第一次胃镜检查见病灶表现为溃疡周围黏膜稍隆起，误判为十二指肠球部溃疡且未取活检以获得病理诊断。第二次胃镜检查见十二指肠球部黏膜隆起性病变，表面伴有糜烂，行内镜超声检查并多点深挖取材，最终经由活检病理确诊NET,G1。内镜超声检查可确定肿瘤的起源层次、大小和浸润范围；活检组织检出胞质颗粒内激素以及神经内分泌细胞标志物阳性可确诊。特异性和敏感性较高的68Ga标记生长抑素PET-CT有助于定位原发病灶和转移灶[6]。

对于胃肠道NENs的治疗，目前外科手术仍是最主要的治疗方式[7]，特别是对于NET G1、G2 期患者，及时有效的外科手术干预能获得满意的预后和生存率。内镜下切除术近年来发展迅速，但需严格掌握适应证并密切随访。对于十二指肠壶腹周围和壶腹部NENs，一般仍推荐根治性外科手术，因为该部位的NENs往往有更强的侵袭性，不论原发肿瘤大小和核分裂象数，约50%会发生转移[5,8]。有文献报道1例直径1 cm的十二指肠小乳头部黏膜下NEN发生血管浸润和局部淋巴结转移[8]。对于中晚期广泛转移、不能手术治疗的患者，可考虑联合放化疗，生物治疗、免疫治疗和分子靶向治疗也显示出良好的应用前景。由消化内科、普外科、肿瘤科、放疗科、病理科等联合进行多学科协作诊治有利于提高十二指肠NENs的规范化诊疗水平。