目标导向早期活动在心脏大血管术后患者中的应用

李静,陈达裕,吴霞,徐燕,郭兰彩

近年来，我国心血管手术量持续增加，其中，大血管手术量增长了近18%[1]。心脏大血管手术因复杂程度高、创伤大、患者围手术期心功能不全、血流动力学不稳定等问题，成为影响患者康复的重要因素。术后患者受限于手术创伤、镇静镇痛、管道等情况，均需经过ICU卧床治疗。卧床制动不仅使患者丧失生活自理能力和活动能力，同时还延长了住院时间。研究表明，ICU患者早期活动是安全的[2-3]。但由于患者受传统认知影响以及护理人力、设备资源不足等原因，导致重症患者早期康复开展并不理想[4-6]。目标导向早期活动(Early Goal-Directed Mobilization，EGDM)是由治疗团队共同制定循序渐进、安全可行的日常活动目标，在此目标下，以期达到患者的最高锻炼水平[7]。Hodgson等[8]开展的两国、多中心研究表明，目标导向早期活动可提高ICU患者的活动水平和活动时间。本研究将目标导向早期活动应用于心脏大血管术后患者，探究其对患者活动能力及康复的影响，促进患者早日康复。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样法选择我科患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；行心脏大血管手术(涉及主动脉主干疾病，如主动脉夹层、动脉瘤等手术)；患者本人或其家属同意参加并签订知情同意书。排除标准：单纯介入治疗的心脏大血管手术，如腔内隔绝术；有明确的神经肌肉病变；心肺复苏术后、血流动力学不稳定；有不稳定性骨折；有活动性出血或出血倾向。将2019年1～8月40例患者纳入对照组，其中2例因病情危重自动出院退出研究；2019年9月至2020年4月42例患者纳入干预组。两组一般资料比较，见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组实施心脏外科术后常规活动护理，患者清醒后开始活动，遵循循序渐进的原则，由被动运动过渡到主动运动，指导患者床上进行四肢屈曲；遵医嘱予床上脚踏车锻炼。干预组实施目标导向早期活动，具体如下。

1.2.1.1建立目标导向早期活动团队 根据心脏康复“五大处方”[9]，心脏康复存在多层次、全面的康复需求，因此需要多学科团队协作。目标导向早期活动团队由科主任、护士长、呼吸治疗师、康复治疗师各1人及医生5人、心肺康复护士15人、护理研究人员2人组成。其中心肺康复护士小组以心肺康复专科护士(1名)为核心，小组成员均为N2层级以上护士，心脏外科ICU工作≥4年，经过培训考核后加入团队。科主任、医生、康复师及心肺康复专科护士组成评估团队，在患者入ICU 24 h内进行整体评估。康复治疗师负责活动方案制订，讲解示范活动要领，协助并指导护士实施；康复治疗师及护士长负责每月1次理论及技能考核，考核内容包括活动目标、活动注意事项、活动终止指征，不良事件应急处理，早期活动过程中动作要领、活动步骤。考核通过的护士，不需康复治疗师在旁指导，可独立完成康复活动；考核不通过者，康复治疗师加强指导，连续2次考核仍不通过，采取淘汰制，补充新的护理人员。呼吸治疗师负责对术后患者行呼吸通气指导，对机械通气早期活动患者给予个性化的呼吸机参数及模式设置。护士长负责活动质量及安全标准核查，确保早期活动安全有质量进行。研究人员负责收集整理数据。团队每月进行活动内容总结，包括不良事件发生情况讨论，活动终止原因探讨，下月工作开展计划等。

1.2.1.2制订目标导向早期活动方案 根据患者的意识状态，采用Hodgson等[8]研制的ICU活动量表(ICU Mobility Scale,IMS)确定患者活动分级。根据患者的活动分级，确定当日需要完成的活动目标。IMS量表经国内学者汉化，加权Kappa值为0.84，效标效度为0.872，具有较好的可靠性和内在一致性[10]。结合科室具备的康复器材，最终形成一套目标导向早期活动方案，见表2。

表2 目标导向早期活动方案

1.2.1.3实施目标导向早期活动 在患者术后24 h内进行整体评估，包括病情、生命体征、意识状态、镇静镇痛、功能状态、活动能力等，识别管道滑脱、跌倒坠床高风险患者活动中的重难点问题，形成预见性护理方案。经评估后，对于可安全干预的患者，将其纳入早期活动中；对暂不适宜开展早期活动的患者，24 h后再次进行动态评估。IMS评分0～3级患者，活动时医生在旁监护，以确保患者安全。责任护士注意患者生命体征的变化，关注引流情况，妥善固定各管道。本着以患者安全为首要原则，查阅国内外相关文献[12-14]，结合科室实际情况，如在活动中出现以下情况之一，及时终止活动：心率<50次/min或>130次/min；呼吸>35次/min，SpO2≤0.88；收缩压<90 mmHg 或>180 mmHg；新发恶性心律失常；突发烦躁、易激惹，大汗；发生非计划拔管或跌倒事件。

1.2.2评价方法 ①比较两组干预前及干预后7 d肌力、生活自理能力、活动能力。由2名研究人员于每日9∶00～10∶00共同测评记录。肌力采用英国医学研究委员会(MRC)肌力评分法进行评分，该评分法在国际上应用广泛。分别对患者的双侧6组肌群进行评定，得分范围0～60分，0分表示瘫痪，60分表示肌力正常，得分越高，肌力越好。生活自理能力采用Barthel指数评分量表评估，得分范围0～100分，得分越高，生活自理能力越好。活动能力采用IMS量表评定，得分范围0～10分，0分表示无自主活动，10分表示可独自行走，得分越高，活动水平越高。②比较两组入住ICU期间谵妄发生情况。采用ICU意识模糊评估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)评估，包括意识状态的急性改变或反复波动，注意力缺损，思维紊乱，意识清晰度的改变共4项。前2项阳性加上后2项任一项阳性，即可诊断为谵妄。③比较两组ICU住院时间、住院总时间。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前及干预后7 d肌力、生活自理能力及活动能力比较 见表3。

表3 两组干预前及干预后7 d肌力、生活自理能力及活动能力比较

2.2两组谵妄发生率及住院时间比较 见表4。

表4 两组谵妄发生率及住院时间比较

3 讨论

心脏大血管术后患者为维持生理功能稳定，多处于卧床、约束、镇静状态，这种制动常伴随着肌球蛋白减少、肌纤维萎缩等情况[15]。研究表明，ICU患者每增加卧床制动1 d，肌肉力量损失3%～11%[16]。 肌力损失使呼吸肌逐渐失去作用，延长机械通气时间。与此同时，患者更加依赖于医护人员的全程照护，逐渐丧失自理能力。本研究根据患者活动能力制订个性化活动目标，在达到一级活动目标后，挑战更高一级的活动目标，循序渐进，逐步达到更高的活动水平。表3显示，干预后7 d，干预组肌力、活动能力及生活自理能力评分显著优于对照组(均P<0.01)。姚彦蓉等[17]对80例机械通气患者在入ICU时、入ICU 48 h后、出ICU时的肌力及生活自理能力进行评定，表明患者在ICU入住后肌力及生活自理能力都存在着不同程度的下降，但经早期活动干预的患者，其肌力及生活自理能力得到明显改善，本研究结果与之一致。究其原因在于早期活动增强了患者的肌肉耐力，减少了肌萎缩，抑制炎症反应，提高了免疫力[18]。肌力的恢复，使患者的自理能力得到提升，能参与到日常生活的自我照护中，树立了自信心，也提高了活动参与度。对术后机械通气患者，早期活动能延缓膈肌萎缩和收缩功能障碍[19]，活动中体位改变使膈肌上抬，促进肺复张，从而使患者及早撤除呼吸机，进一步缩短住院时间。吴娟[20]将目标导向早期活动应用于呼吸重症监护病房(RICU)机械通气患者，表明实施目标导向的早期活动可改善机械通气患者呼吸功能，提高患者肌力，缩短住院时间。本研究中，干预组ICU住院时间以及住院总时间显著短于对照组(P<0.05，P<0.01)，说明实施目标导向的早期活动可缩短患者ICU停留时间及住院总时间，与国内外相关研究结果[7,21-22]一致。

心脏大血管手术为心内直视手术，术中体外循环时间久，主动脉阻断时间长，术中脑组织的急性损伤导致术后较高的认知功能障碍[23]，使心脏大血管术后患者成为谵妄的高发人群[24]。谵妄的发生又进一步增加患者的住院时间[25-26]。一篇关于早期活动治疗ICU患者谵妄的Mate分析显示，早期活动可降低ICU患者谵妄发生率，缩短住院时间[27]。这可能与早期活动提高了机体代谢水平，促进镇静药物代谢，激活脑神经元，改善认知有关。本研究中，干预组较对照组谵妄发生率更低，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量较小有关。

本研究显示，目标导向早期活动可促进心脏大血管术后患者康复，缩短住院时间。但样本量较小，未有心理治疗师及营养师加入团队，有待进一步优化。