微型化体外循环装置在低射血分数患者心脏介入手术中的应用

孙来 姜建杰 陈英莲 钱林锋 施丽萍

随着介入技术的发展，心脏介入手术中危重症患者的比例越来越高。部分高龄、低心脏射血分数的患者，由于心功能较差，无法代偿手术操作对血流动力学一过性的影响，存在发生严重心律失常、心跳骤停甚至猝死的风险。因此，手术过程中保证血流动力学稳定，降低心脏负荷，对于成功完成手术至关重要［1-2］。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种双心室体外辅助装置，能够有效维持患者的血流动力学稳定，降低手术风险，在心血管内科重症高危患者介入治疗中的应用需求越来越大［3］，但ECMO套包昂贵的材料费用限制了其在临床的推广。微型化体外循环装置（MECC）是体外循环技术发展过程中的一种新技术，其心室辅助原理与ECMO相同，但材料费用比较便宜。本院原创性的将MECC应用于辅助低射血分数患者的心脏介入手术，现总结经验如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2020年1月至2020年11月于本院在MECC辅助下行心脏介入手术的5例低射血分数危重症患者的临床资料。患者年龄62～85岁；术前心功能NYHA分级均为Ⅳ级；超声测量左心室射血分数（LVEF）为（30%±5%）；其中2例重度主动脉狭窄患者均为Type型，3例冠心病患者的冠状动脉造影示冠状动脉左主干和（或）3支病变，狭窄达到90% 以上，甚至完全闭塞，同时合并肺部感染、陈旧性脑梗死、肾功能不全等其他脏器疾病；EuroSCORE评分10～14分，行冠状动脉旁路移植术（CABG）风险极高。

1.2 MECC建立及管理方法 术前准备血气分析仪、渗透压监测仪和MAQUET离心泵、SORIN inspire 8F 型（肝素涂层）氧合器、体外循环管道，按照（图1-4）顺序组装成闭合MECC系统并预充排气，预充液成分为勃脉力A（百特，上海）、20%人血白蛋白50～100 mL、5%碳酸氢钠2.5 mL/kg，维持晶胶比0.30上下。患者全身麻醉后，经皮穿刺插管建立MECC，左侧股动脉选择16 F爱德华股动脉管道，左侧股静脉选择22 F爱德华股静脉管道，转流中维持温度35.5 ℃～36.5 ℃，灌注流量2.5～3 L/min，MAP控制在70～90 mmHg，转中HCT维持在0.30上下、渗透压16～24 mmHg，维持混合静脉血氧饱和度（SvO2）> 75%。转流过程中要注意患者的生命体征，一旦出现机械并发症或下肢插管远端肢体灌注不良并发症，需要及时发现并处理［4］。转流结束前，视手术及血压情况调整主泵流量，逐步脱离体外循环。

图1 -4 闭合MECC系统组装示意图

2 结果

5例患者中2例成功接受MECC 辅助下TAVR手术，3例患者接受MECC辅助下PCI介入手术，手术成功率为100%。围手术期，所有患者血流动力学稳定，手术结束前撤除MECC，未出现全量肝素化导致的出血，术毕返回监护室，5例患者均康复出院。术后1个月随访，无死亡病例，无严重并发症发生。超声检查显示患者心功能改善，LVEF为（50%±5%）。

3 讨论

近年来，经导管主动脉瓣置换（TAVR）是心血管介入领域的热门技术。然而，根据目前欧美瓣膜管理指南推荐，TAVR的适应症首先是不能耐受外科手术、病情极危重的患者。TAVR手术过程中导丝、导管、输送器的植入，尤其支架瓣膜的膨胀释放会一过性影响患者血流动力学的稳定，虽然大部分患者通过心脏的代偿作用可以及时恢复，但部分低心脏射血分数的患者仅靠药物支持不足以耐受，需要紧急建立循环辅助装置［2］，危重症冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗亦面临着同样的问题。

目前，心脏介入手术中常用的循环辅助装置是传统的体外循环或者ECMO。传统体外循环为开放式系统，有静脉储血罐，循环管路长，血液与异物的接触面大，预充液较多，而且灌注师需要时刻关注液平面的波动［3-4］，而且国内大多数导管室的空间较小，传统体外循环设备不易安置。MECC又称迷你体外循环，将常规体外循环的开放式系统转为密闭系统，可避免血液与空气的直接接触，最大化减轻体外循环预充对机体造成的炎性反应，而且密闭化的体外循环改变了传统的管理方式，灌注师可以把更多精力投入到管理控制上。MECC的双心室辅助原理与ECMO相同，而且一套MECC的材料成本仅为ECMO套包的1/5。不过，MECC亦存在不足之处，由于本中心的MECC使用的不是集成式肝素涂抹管路系统，导致肝素使用剂量较高，不适合长时间运转（>8 h）。

总结5例患者的成功经验，相较于ECMO，MECC能够在低射血分数危重症患者行心脏介入手术时提供相同有效的循环支持，需要短期辅助循环的患者行介入手术，MECC比ECMO更具有经济效益。