改良指端放血法在断指再植静脉危象中的应用

姚秀芬 林继华 吴晓霞 张元海

断指再植术，主要是指因意外原因或工作事故等导致患者指关节不完全或完全断离的指体借助外科手术方法来实现清创和断离血管神经接合等，期盼其基本功能得以恢复的治疗方法。目前，断指再植术的成活率可达90%～98%［1］。但在末节断指再植术中，常因远端指体静脉表浅细小、壁薄、寻找困难等因素不能进行静脉重建，或术后出现静脉危象，经相关处理无效，导致再植指体循环障碍，毛细血管床淤血，组织缺血缺氧，是造成断指再植失败的主要原因。断指再植术后静脉危象多见于术后72 h之内，发生率为25%［2］。通过加强断指再植术后静脉危象的早期干预，可提高再植指的成活率。本研究旨在比较指端侧切口放血法与指腹按摩结合指端真皮浅层创面放血治疗处理术后静脉危象的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共纳入断指再植静脉危象患者84例，将2018年6月至2019年6月入院的患者设为传统组，将2019年7月至2020年6月入院的患者设为改良组，每组各42例。（1）纳入标准：经由两名主管医生判断，患者出现静脉危象，可见皮肤颜色暗紫，皮纹浅或消失，肿胀甚至出现水泡，皮温低于正常2～3 ℃，毛细血管反应增快；血常规检查，保持Hb>100 g/L，HCT>0.30，PLT>80×109/L；年龄18～50岁，全身状况良好；单指受损；静脉危象发生在术后3～72 h。（2）排除标准：合并有动脉危象；静脉危象发生时间>72 h；合并有糖尿病、血管源性疾病或有吸烟史；拒绝参与研究者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 （1）传统组：采取指端侧切口放血法。在手指末端，吻合口动脉的对侧纵行切口皮肤做一小切口，长5 mm、宽1 mm、深2 mm，护士放血时采用0.55 mm针头的斜面进入切口，先用针头斜面清理创面，间隔放血速度控制在3～5滴/min，5～10 min/次。因为指端侧切口放血法常出现放血不畅，出血2～4 h切口渗血不佳甚至自凝止血，需用针头反复骚刮容易越刮越深、损伤深部血管进而引起感染，需要护士经常更换创口渗血的纱布，避免对吻合口造成卡压，影响静脉回流。（2）改良组：采取指腹按摩同时结合指端真皮浅层创面放血法。出现静脉危象后，早期对患指进行由近端至远端的挤捏、指腹按摩，若断指血运无法转为正常，则立即采取指端真皮浅层创面放血。手指常规消毒后，使用11号手术刀片在指端偏桡侧或尺侧予皮肤约呈15°近水平削除表皮及部分真皮浅层，形成大小约3 mm×5 mm创口，护士根据患者病情每隔0.5 h或1 h进行放血，每次放血时使用肝素钠盐水棉球擦拭创面，避免创面凝血块形成，创面毛细血管出血良好，72～96 h若表皮开始愈合，可用手术刀削整。若指端放血，流出鲜红色血液，试行停止放血，2 h后指腹饱满、红润，无暗红、青紫，再次放血仍为鲜红色，则停止放血。两组放血时间均为5～9天，平均7天。

1.3 观察指标 （1）再植手指成活率：①成活：患指侧支循环成功建立，患指肤色发暗，但不进行性加深，且逐渐转红，3～4周后接近正常色；②坏死：小切口渗血停止，无菌针头轻触后切口、小切口均不渗血，患指肤色进行性加深，至完全变黑。（2）放血及愈合情况：统计两组患者的放血时间、放血创面出血自凝时间和创口愈合时间。（3）满意度：采用我科自制再植手指外形满意度评分量表进行满意度评价，评分标准：5分，非常满意；4分，比较满意；3分，满意；2分，一般；1分，不满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手指成活率比较 见表2。

表2 两组患者手指成活率比较

2.2 两组患者指端放血及愈合情况比较 见表3。

表3 两组患者指端放血及愈合情况比较

2.3 两组满意度比较 见表4。

表4 两组满意度比较

3 讨论

随着显微外科技术水平的不断发展，断指再植术的广泛应用有效降低了手指残疾率，但断指再植术后易发生血管危象，严重影响术后手指成活率，与血管痉挛、血栓形成有关［3］。断指再植术后发生静脉危象时，患者普遍表现为指腹张力增大，患指高度肿胀，皮肤呈现为暗紫色，相较于健侧皮肤温度明显较低，毛细血管反流先快后慢甚至最终完全消失，血流速度与临近正常手指血流速度相较下降50%［4］。发生静脉危象之后，必须在短时间内采取相应的处理手段，帮助改善血管痉挛症状，促进血管扩张，逆转病程。

目前，早期血管危象主要采取可靠的放血法处理，包括甲床肝素钠棉球湿敷法、指端侧切口放血法及三角皮瓣翻转放血法，通过临时排出再植指体血管床淤血及组织代谢产物，改善组织血液灌注及缺血缺氧状态，使再植指体成活［5］。我科根据断指再植术后静脉危象的特点，提出了改良指端放血的处理方法，即指腹按摩同时结合指端真皮浅层创面放血，通过指腹按摩，促进静脉回流，使血液快速通过吻合口，减少血栓形成，静脉血被挤走的同时，加速了动脉的供血，而指端真皮浅层创面放血不仅操作更为简便，且创面的表浅面使用肝素抗凝出血良好，血凝块易剥离，愈合无明显瘢痕。本研究结果显示，改良组患者的放血时间、放血创面出血自凝时间与传统组比较，差异无统计学意义（P>0.05），而创口愈合时间明显更短，且手指成活率达到92.86%，明显高于传统组（76.19%），说明指端侧真皮浅层创面放血疗法在同样放血时间、凝血时间的条件下，可能取得更好的手指成活效果和愈合效果。两组患者对再植手指外形的满意度比较，改良组的满意度评分为（4.67±0.18）分，明显高于传统组（P<0.05），表明采取指端侧真皮浅层创面放血疗法能够取得让患者更为满意的外形恢复效果。

综上所述，临床采取指腹按摩同时结合指端侧真皮浅层创面放血疗法干预断指再植静脉危象，能够促进静脉回流，加速动脉的供血，操作简便，创面毛细血管出血良好，表面擦拭肝素钠盐水抗凝效果好，创面有凝血块形成时容易剥除，创面表浅，观察血运更为直观、准确，手指成活率高，手指不留瘢痕外形更为美观，具有更高的患者满意度。