外固定架联合内固定术治疗Pilon骨折的疗效分析

汪南 梁津喜 汪立强 杨成伟 楼溢桯 吴军

随着社会发展速度的不断加快，生活中意外高能量创伤的发生率亦随之升高，四肢骨折的患者也在持续增加［1］，最常见的是Pilon骨折。Pilon骨折主要由绊脚伤、车祸伤、坠落伤等高能量创伤形成的垂直方向暴力压缩导致［2］，对机体的远端胫骨关节面及胫骨产生影响［3］，通常合并广泛性软组织局部挫伤及胫腓联合位置骨折，临床中治疗难度大、并发症较多、病情严重且多变［4］。目前，主要的治疗方式为保守治疗和手术治疗，保守治疗需要患者长时间卧床，易引发相关并发症，所以手术治疗成为Pilon骨折患者的首选治疗方式［5］。但传统的内固定手术较难有效确保患踝关节的功能康复，且与目前的微创潮流相悖，外固定架联合内固定术的出现及应用，使得此问题得到有效解决。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2020年3月于本院确诊治疗的Pilon骨折患者94例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各47例。（1）纳入标准：外伤史明确；经影像学检查证实，具备相关骨折临床症状；均为单侧闭合性骨折；年龄20～60岁。（2）排除标准：严重伤口污染者；其他原因导致的Pilon骨折；骨质疏松性Pilon骨折；不能耐受手术治疗者；伴有全身性的相关营养类疾病者。对照组，年龄平均（39.1±1.6）岁；男29例，女18例；Rüedi-AllgOwer分型，Ⅱ型25例、Ⅲ型22例；右侧24例，左侧23例；伤因，车祸伤21例、坠落伤26例。观察组，年龄平均（39.3±1.4）岁；男28例，女19例；Rüedi-AllgOwer分型，Ⅱ型24例、Ⅲ型23例；右侧23例，左侧24例；伤因，车祸伤20例、坠落伤27例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 （1）术前准备：患者入院后予以全身评估，确认是否存在禁忌症，进行肝功能、肾功能及血常规等常规检查，患处实施CT检查，患肢适当牵引，预防加重移位，闭合性患者于伤后7～10天左右进行手术。（2）对照组：全身麻醉成功后，患肢包扎止血带，消毒预手术位置的皮肤，铺单；顺着患肢外踝上行纵向手术切口，逐层切开皮肤、组织、骨膜，显露骨折端，清除瘀血，维持腓骨力线后，于跟骨及胫骨中段打入克氏针；腓骨骨折端复位后，将接骨板上覆，拧入螺钉；在胫骨的前侧位置取绊钉两枚打入，在足部位置取克氏针打入，止血，冲洗切口，常规留置引流管，缝合伤口并包扎。（3）观察组：手术准备工作同对照组，于胫骨前下段的前外侧行斜向切口，逐层切开皮肤、组织、骨膜，显露骨折端，确认胫前动脉是否存在卡压现象，若存在卡压现象，先将卡压动脉小心分离，并对患肢进行牵引；之后复位骨折位置，放置接骨板，使用螺钉充分固定；透视确认复位且固定满意后，在患肢踝关节外侧行纵向手术切口，逐层切开，显露腓骨的骨折端，使用复位钳进行钳夹，并对腓骨进行牵拉、复位，放置接骨板，透视确认复位且固定满意后，止血，冲洗切口；在小腿前内侧放置外固定支架，在胫骨骨折靠近支架的近端位置打入密质骨螺钉2枚，然后在跟骨及距骨颈的位置打入2枚密质骨螺钉；外固定支架安装好后，通过延长器对关节的间隙进行调整；常规留置引流管，缝合伤口并包扎。

1.3 观察指标 （1）预后指标：根据术后6个月的踝关节功能（Mazur）量化评分水平标准的优良率进行评估，评分越高提示患者的踝关节功能恢复更好、预后更好。评分<65分为差，静息或行走状态下存在明显疼痛，相较于正常踝关节，患踝关节的活动度仅可以达到1/2，踝关节明显肿胀且出现跛行；评分65～86分为可，静息状态下未出现疼痛，活动状态下出现疼痛，相较于正常踝关节，患踝关节的活动度仅可以达到1/2，需服用相关抗炎药，步态无异常；评分87～92分为良，踝关节存在轻微的肿胀、疼痛，相较于正常踝关节，患踝关节的活动度可以达到3/4，步态无异常；评分>92分为优，踝关节未出现肿胀或疼痛，关节能够自如活动，步态无异常［6］。（2）并发症发生情况：是否出现损伤关节僵硬、伤口延迟愈合、术后感染等。（3）康复指标：患者住院平均时间、骨折面愈合耗时。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Mazur量化评分优良率比较 见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较［n（%）］

2.3 两组患者的康复情况比较 见表3。

表3 两组患者的康复情况比较

3 讨论

目前临床上的Pilon骨折依据不同的受伤原因可分为两种：①低能量创伤导致发生的骨折，主要是因为踝关节及胫骨远端受到与人体轴线相垂直的暴力所致；临床主要表现为闭合性骨折，软组织局部肿胀，损伤程度较轻，骨折碎块较少且移位程度不显著等［7］；实施复位内固定术比较简单，预后理想。②高能量创伤导致发生的骨折，主要是因为机体受到与轴向作用力相平行、在踝关节面上发生垂直作用的高能量创伤所致，如坠落伤、车祸伤等形成的垂直轴向暴力，暴力顺着机体的踝关节往上传递，导致胫距上关节面遭受来自距骨滑车的猛烈撞击，导致胫骨远端移位、骨骼破裂；临床主要表现为较严重的关节面粉碎，有很多的小块骨碎片；内固定术治疗的预后并不理想［8］。传统的复位内固定手术，手术治疗过程中不可避免的需要广泛剥离患处软组织、骨膜，容易导致患处在术后发生供血不足等系列不良反应，由于骨骼缺乏营养支持而降低康复效果［9］。此外，复位内固定手术在手术过程中频繁牵拉组织会增加组织损伤，导致患者术后易发生并发症。

随着外固定技术的不断发展，有限内固定结合外固定架手术治疗Pilon骨折的优势较为明显［10］。本研究观察组的Mazur量化评分优良率高于对照组（P<0.05），观察组的并发症少于对照组（P<0.05）。内固定术联合外固定架治疗的优点主要包括：（1）有限的内固定利于患处关节面的移位及畸形纠正，从而使得正常骨解剖关系得到有效纠正，利于骨折端的稳定及对线对位，避免过多内置物而引发伤口感染［11］。（2）相对小范围的软组织剥离，整复骨折位置时不需对软组织和骨膜进行过多剥离，避免切口扩大，能够有效保留患处血运，利于骨愈合及创面愈合［12］。（3）外固定架拥有特殊的牵开效果，进行牵开时能够通过对肌腱软组织进行复位以更好的骨折复位，恢复正常的关节间隙，有利于关节功能的恢复［13］。（4）有限内固定与外固定架结合，能够进行可靠的固定，利于处理伤口，同时不会影响患者的早期功能锻炼，还可预防关节僵直及形成静脉血栓。外固定架主要是通过牵拉韧带的作用来使得骨折断端在复位后能够继续维持，预防发生畸形愈合。外固定架能够使得不同的骨折断端之间出现微动状态，而不同骨折断端之间的微动应力是生成骨痂的原动力，微动应力能够对骨折断端的纤维组织及软骨组织产生刺激作用，使其能够快速地转化为骨。不过，外固定架具有神经营养障碍、骨髓炎、螺钉断裂或松动、钉道感染等缺点，但均可通过人为干预有效预防此类情况发生。虽然外固定架的切口比较小，但操作时一定要注意无菌操作，切口适宜。整个治疗过程中，患者必须在医生的专业指导下进行早期功能锻炼，来院拆除外固定架时忌用暴力，预防再次发生骨折。

综上，外固定架联合内固定手术治疗Pilon骨折可显著提高患者术后的关节功能康复情况，降低术后并发症的发生率，缩短术后康复时间，提高临床疗效。