旋律语调疗法治疗卒中后失语症的疗效分析

叶青 杨婷 章丽雅 张利 叶祥明

失语是脑卒中后的常见并发症，发生率为30.25%～42.40%［1-2］，其中15%的患者会长期伴有言语沟通障碍，导致日常生活质量下降［3］。失语症患者语言功能的恢复原理，一是未受累功能区的重建，二为新的脑功能区加入，其中非优势半球语言镜像区新的功能重建是语言功能恢复的重要机制［4-5］。研究表明，语言与音乐有着共同分享的神经通路，音乐治疗可以激发未受损的非优势半球来促进优势半球受损的语言功能［6］。旋律语调疗法（MIT）是近年来应用于临床的新型治疗方式，主要是利用音乐中的语言元素，通过未受损非优势半球的语言功能和患者残存的跟随旋律唱的功能来促进其语言功能的恢复。本研究主要探讨MIT对脑卒中后失语症患者情绪的影响及对言语功能的作用，从临床疗效验证其治疗作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年1月至2020年12月本院康复医学科收治的脑卒中后失语症患者60例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。（1）纳入标准：①符合脑卒中诊断标准并经影像学检查证实，根据中国康复中心汉语标准失语症检查量表（CRRCAE）诊断为卒中后失语；②首次发病，单发病灶，病程<3个月；③右利手，年龄45～65岁；④生命体征稳定，发病前语言功能正常；⑤签署知情同意书。（2）排除标准：①发病前有导致言语功能障碍的其他疾病，如听力障碍、精神发育迟缓等；②发病前有导致认知功能障碍的其他疾病，如阿尔茨海默病、路易体痴呆、帕金森病性痴呆等；③有严重的重要脏器疾病；④既往有吸毒、酗酒史。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 （1）对照组：在专业言语治疗师的帮助下接受一对一的常规言语训练（speech training，ST）。根据CRRCAE评估结果提示的患者言语障碍类型，从听、说、读、写、算等方面选取患者较差的部分进行ST，每天持续治疗30 min，5次/周，连续4周。（2）观察组：在常规言语训练的基础上联合旋律语调疗法。MIT操作方法：治疗师在开始治疗前需要了解患者的个人情况，如患者性格特点、习惯爱好、有无专业音乐学习的经历、既往熟悉的音乐等，并经音乐学专业老师的指导为患者选取合适的音乐素材。根据患者言语障碍的严重程度分为单音节词哼唱、词句哼唱和目标词哼唱。开始治疗后，言语障碍较严重的患者从跟随旋律打拍、单音节词哼唱开始，la、na等较容易的发音词；若患者能够较好把握旋律与节奏，可以过渡到让患者自行歌词哼唱；若患者可独立完成歌词哼唱，请患者在治疗师的领读下复述歌词。上述训练均能完成后，治疗师将带领患者哼唱目标词，直至最终能正常复述及表达［7］。该疗法的训练持续时间、频次、次数同ST。

1.3 评估指标 分别于开始治疗前、治疗4周后评估患者的语言功能和情绪状态。（1）语言功能：采用CRRCAE量表，根据发达国家的失语症评估量表汉化而来，不仅遵循失语症检查的基本理论及框架，而且结合了我国的实际情况，在我国的失语症评估检查中运用最为广泛，主要包括听、说、读、写、算等方面。（2）情绪状态：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD），是国内外公认的焦虑抑郁评定量表，其分值不仅能够较好地反映焦虑抑郁状态的严重程度，也能够很好地衡量治疗效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布采用独立样本t检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患者的语言功能及情绪状态比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗4周后，两组患者的CRRCAE评分在听理解、复述、命名、阅读、计算及书写方面明显高于治疗前（P<0.05），观察组的HAMA和HAMD评分均较治疗前明显改善（P<0.05）。观察组患者的CRRCAE评分在听理解、复述、命名、阅读方面治疗前后差值显著大于对照组（P<0.05），而计算、书写两方面治疗前后的差值，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。反映患者情绪状态的HAMA和HAMD评分治疗前后的差值，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组患者的语言功能及情绪状态比较

3 讨论

卒中后失语是由于大脑语言中枢受到损害而引起的语言功能障碍，通常表现为对交流符号的认知和运用障碍，如言语流畅性下降、口语表达困难、理解命名困难、复述差、书写阅读能力下降等［8］。目前，临床上失语症患者语言康复训练的主要范式为听理解、复述、命名、阅读、书写、言语流畅性、计算等模块，由言语治疗师评估后根据患者个人情况选择相应的模块，进行基于功能障碍的“训练-再训练”，而非针对受损神经环路的“修复与重塑”干预。语言功能恢复与重组的机制为同侧脑损伤结构的修复和对侧大脑同源语言区的参与，上述脑功能区主要位于两侧的额叶和颞叶［4，6］。

音乐治疗发展至今已有70余年，1973年音乐疗法作为一种治疗方法在国外应用于语言障碍患者的康复［9］。因涉及多学科交叉，又缺乏大规模、有效的临床研究，音乐治疗一直未得到广泛推广运用。既往研究表明，音乐能够调节大脑皮层兴奋性，作用于大脑边缘及脑干网状系统发挥作用，从而改善情绪状态。不同的音乐作用于不同的脑区，可以发挥不同的作用。激昂愉快的音乐作用于额下回及罗兰迪克岛盖语言相关的区域，导致广泛的脑活动激活，从而促进神经的修复；低沉悲伤的音乐作用于中枢感觉的边缘系统，参与调解本能和情感行为。音乐还能促进体内健康生化物质的分泌，当声波作用于大脑时，体内神经和体液的兴奋性就会增强，情绪能够得到改善，进而提高患者语言康复训练的主动性和依从性。近年来，神经影像学研究证实，语言和音乐在脑功能区及传导过程中有着共享的神经通路，其中颞区与旋律语调的相关性最为密切［10］。SCHMITHORST［11］研究表明，音乐治疗可以促进语言恢复，其原理是通过功能磁共振发现颞上回能区分旋律是否和谐，同时颞上回也负责语言的辨别加工处理，双侧颞中回负责对音乐的理解，同时也帮助理解语言表达的意义。KOELSCH［12］研究发现，语言产生的N200和音乐产生的N400其神经产生源一致，音乐的节奏、高低音、旋律的调整、音乐曲式的变化等活动涉及多个脑功能区，而语言的交流表达也涉及多个脑功能区，随着任务的增加，两者之间重合的脑区也就越多。

本研究采用MIT介入治疗后，患者的焦虑抑郁指数评分较前明显下降，提示MIT治疗可改善患者的负面情绪状态。但本组患者治疗前的焦虑抑郁指数均偏低，多属轻度焦虑、抑郁患者，所以中重度焦虑、抑郁且需要配合药物治疗的患者采用音乐疗法的治疗作用尚未明确。本组患者治疗4周后在听理解、复述、命名及阅读等语言功能方面均有明显改善，提示该治疗能够改善语言功能中言语表达的相关部分，与脑功能的重塑、患者情绪状态的改善调动了康复治疗的积极性相关。脑卒中恢复过程中，部分患者早期存在轻度焦虑抑郁或可疑焦虑抑郁的状态，拒绝或不需要药物辅助治疗，会导致患者康复治疗的依从性及主动性均有所下降。研究显示，音乐疗法有助于脑卒中后失语症患者放松心情，积极配合治疗，在机体和精神方面均能起到正向作用［13］。本研究虽未对患者进行理解能力训练，但在患者聆听音乐的过程中需要感受音乐的节奏和旋律并跟随音乐节拍做哼唱和肢体动作，不仅可改善患者的情绪，还强化了言语的听理解和表达能力。另外，MIT干预前后语言治疗师额外的言语交流也能够对患者产生积极乐观的暗示，促进患者积极主动地参与治疗，对语言功能的康复更有信心，有利于康复。

综上，MIT有助于脑卒中后失语症患者的情绪改善，促进患者语言功能的恢复，适合临床应用及推广。但本研究样本量偏小，失语症各亚型之间治疗效果的差异未能单独讨论，后续将进一步扩大样本量，覆盖更多类型的失语症患者，并结合脑功能相关检查进一步明确其恢复的机制。