子宫内膜癌表观扩散系数与肿瘤生长状态的相关性分析

舒恩芬 胡玉敏 李霞 陈春妙 高杨 王祖飞 纪建松

弥散加权成像（DWI）是一种基于水分子随机扩散运动的组织特征功能成像技术［1］，表观弥散系数（ADC）用于描述DWI中不同方向水分子扩散运动的速度和范围［2］，若水分子的随机扩散运动在含有细胞膜等结构的环境中受到限制，则ADC值会减低［3-4］，通常恶性肿瘤比良性病变具有更高的细胞密度，因此ADC值有助于区分良、恶性病变。既往研究多将ADC值用于鉴别肿瘤的良恶性，本研究以子宫内膜样腺癌患者术后的组织病理结果作为参考标准，探讨肿瘤组织学分级、肌层浸润深度、淋巴结状态、子宫内膜状态、是否侵犯结合带与肿瘤ADC值的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2017年1月至2019年11月在本院治疗并经病理证实的子宫内膜样腺癌患者82例。根据患者的病理组织学分级，G1期20例（24%），G2期47例（57%），G3期15例（19%）；肿瘤仅侵犯宫腔内者16例（20%），侵犯至结合带者44例（54%），侵犯至深肌层者22例（26%）；存在淋巴结转移者7例，无淋巴结转移者75例；子宫内膜萎缩者14例，子宫内膜增厚者68例。（1）纳入标准：①为初始治疗；②临床资料完整。（2）排除标准：①磁共振扫描后未进行手术或未获得病理结果；②术前接受化疗或放疗的患者；③骨盆或子宫颈癌患者髋关节金属假体。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法 采用飞利浦Ingenia 3.0T磁共振系统，腹部相控线圈，扫描序列包括T1WI、T2WI、DWI、T1WI增强。患者膀胱适度充盈，取仰卧位，在平静呼吸状态下进行扫描，扫描范围从髂骨上缘至耻骨联合下缘。扫描参数：横断面TSE-T1WI 序列，FOV 220 mm×220 mm，matrix 244×244，层厚5 mm，层间距0.5 mm，NSA2次，TR/TE 540 ms/20 ms；横断面及矢状面TSE T2WI序列：FOV 240 mm×240 mm，matrix 252×252，层厚5 mm，层间距0.5 mm，NSA2，TR/TE 3000 ms/100 ms；横断DWI，采用单次激发自旋回波-平面回波成像（SEEPI）序列，FOV 300 mm×403 mm，matrix 152×162，层厚5 mm，层间距0.5 mm，NSA2次，TR/TE 5000 ms/ 52 ms，b值为0、800 s/mm2；增强扫描采用mDIXION序列，TR/TE1/TE2 3.7 ms/1.32 ms/2.3 ms，NSA 1次，FOV 286 mm×397 mm，matrix 192×264，Slice thickness 3 mm，gap-1.5 mm。共扫描4期，第1期为平扫，经肘静脉注射Gd-DTPA对比剂0.2 mL/kg，分别于15 s、45 s、90 s扫描动脉期、静脉期、延迟期。

1.3 图像分析 在不知组织病理学结果的情况下，由两位具有5年以上生殖系统MRI经验的放射科医生独立评估每位患者的所有序列图像。在磁共振机器配套的diffusion 软件包上进行ADC测量，所有的数据在高b值的ADC图上获得，将兴趣区（ROI）放置于肿瘤实质部分，避开肿瘤坏死囊变、钙化和出血区，ROI大小为30 mm2。为了保证测量的准确性，每个病灶测量3次取其平均值作为最终测量值，见图1。

1A-1B. T2WI横断位及矢状位示：宫腔内见中等偏高异常信号灶（白箭头），肿瘤局部结合带信号模糊；1C-1D. 动态增强横断及矢状位示：病灶较子宫肌层呈相对较弱强化（白箭头）；1E-1F. DWI示：肿块呈高信号（白箭头），ADC图示：宫腔内相应部位显著低信号灶（白箭头）；1G. 显示ADC的ROI大小为30 mm2，病灶平均ADC值为0.704×10-3 mm2/s图1 患者，女，78岁。子宫弥漫型中分化子宫内膜样腺癌，IB期 G2，浸润至深肌层，大小5 cm×5 cm×1 cm，伴脉管瘤栓，未累犯宫颈管、宫颈，左右宫旁及骶韧带无殊

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用单因素方差分析或独立样本t检验；ADC值测量结果的一致性分析，采用Bland-Altman检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一致性验证 两位放射科医生所测量的ADC值一致性较好（P=0.01）。见图2。

图2 ADC值测量一致性的Bland-Altman检验

2.2 两组ADC值在肿瘤组织学分级、肌层浸润深度、淋巴结状态、子宫内膜状态、是否侵犯结合带等层面的比较 单因素方差分析显示，肿瘤组织学分级G1、G2、G3级的ADC值，两名阅片人比较均存在统计学差异（P<0.001），不同肿瘤侵犯深度的ADC值不存在统计学差异（P=0.577、0.599）。独立样本t检验显示，淋巴结转移状态（P=0.17、0.761）、子宫内膜厚度（P=0.22、0.25）、是否侵犯结合带（P=0.49、0.39）的ADC值，两名阅片人比较均不存在统计学差异。见表1和图3。

表1 肿瘤不同生长状态下两名阅片人测得的ADC值比较

图3 不同子宫内膜癌病理分级的ADC值比较

3 讨论

子宫内膜癌的预后主要取决于组织学分级、肿瘤分期（包括浸润深度）和淋巴结状态［1，5-9］，这些因素对术前选择、制定诊疗方案亦十分重要。DWI是一种可以反映水分子随机扩散运动的磁共振技术，可以反映水分子的扩散受限程度，活体内水分子扩散程度受细胞密度、细胞外间隙大小及大分子物质含量的影响［10］。当发生恶性肿瘤时，肿瘤内结构发生改变、细胞数量增多，水分子弥散受限，在DWI上恶性肿瘤呈现为高信号，此外还可以通过ADC图获得定量信息，一般恶性肿瘤的ADC值是降低的，但ADC值是否与组织学分级、肿瘤侵犯深度、淋巴结状态、子宫内膜是否增厚、是否侵犯结合带存在相关，少见研究报道。

子宫内膜癌的分化程度影响患者预后，分化程度低则恶性程度高、预后较差。本研究发现，不同病理分化程度的子宫内膜癌ADC 值具有统计学差异，且分级越高则ADC值越低，与既往研究的结论一致［11-12］，可能是由于子宫内膜癌的病理分化程度越低，细胞核越大，细胞器越多，核异型性越明显，核浆比越大，肿瘤细胞体积越大，数目越多，排列越紧密，从而使细胞内外水分子扩散运动受限越明显［13］。但本研究中肿瘤不同侵犯深度的ADC值不存在差异，子宫内膜癌是否存在淋巴结转移、子宫内膜是否增厚、是否侵犯结合带与ADC值也不存在相关性。综前，临床上可以在术前通过测量ADC 值初步评估、推测子宫内膜癌的病理分化程度，指导治疗方案的制定和预测预后，并对低分化子宫内膜癌患者加强随访及监测，从而降低其并发症和复发率，提高患者生存率以及生活质量。

本研究尚存在以下不足之处：①本研究为一项回顾性研究，数据测量可能会产生选择偏倚，今后将会通过扩大样本量以减少这种偏倚；②只进行了子宫内膜样腺癌的研究，不包括浆液性癌、透明细胞癌等其他组织学类型，未来将会纳入多种组织学类型的子宫内膜癌ADC值进行分组研究。