不同剂量罗哌卡因联合自控硬膜外镇痛模式在分娩镇痛中对产妇以及新生儿阿氏评分的影响

黄玲 胡慧忠 杨涛

（1.崇义县人民医院妇产科，江西 赣州 341300；2.崇义县人民医院麻醉科，江西 赣州 341300）

分娩疼痛是孕妇分娩过程中正常生理现象，子宫收缩将会阴部位拉长、撕裂，子宫肌纤维产生疼痛，属于围产期主要应激事件，对母婴结局均可造成负面影响。分娩镇痛近年来已普及应用，可减轻产妇疼痛，保证其顺利分娩[1]。

病人自控硬膜外镇痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）作为新型给药方式，通过连接硬膜外导管与镇痛泵，让产妇自行控制给药，达到自控镇痛效果[2]，现已应用于产科镇痛。而规律间断注射模式，能有效避免产妇出现爆发性疼痛，减轻产妇痛苦。其中罗哌卡因作为镇痛常用药，较低的浓度即可阻滞感觉神经，持续时间也短，然而其使用剂量尚未获得共识[3]。因此，本研究拟观察不同剂量罗哌卡因与PCEA 对分娩镇痛对产妇以及新生儿阿氏评分（Apgar）的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

遴选2018 年6 月至2020 年6 月在我院行阴道分娩的76 例产妇为研究对象，纳入标准：均为初产妇；足月单胎无难产；产妇及家属知晓并同意此次研究。排除标准：麻醉药物敏感性患者；产前使用催产素者；伴肝、肾相关疾病者；合并有妊娠并发症。

以完全随机化分组法将所有产妇分为观察组和对照组，各38 例。观察组：年龄22～29 岁，平均年龄25.2±0.6 岁；孕周37～40 w，平均孕周38.4±0.5 w；穿刺镇痛时宫口扩张3.0～4.0 cm，平均（2.1±0.4）cm。对照组：年龄23～30 岁，平均年龄25.4±0.9 岁；孕周38～40 w，平均孕周38.5±0.6 w；穿刺镇痛时宫口扩张3.0～4.0 cm，平均（2.2±0.3）cm。两组产妇的年龄、孕周及宫口扩张等资料相比较无统计学差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

产妇于宫口扩张3 cm 以上开始镇痛，两组产妇均采用PCEA 规律间断注射模式。对照组联合0.2%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20103636）3 mg；观察组联合0.2%罗哌卡因4 mg。具体如下：产妇取舒适卧位，在L2处实施硬膜外穿刺，腰穿针刺入蛛网膜下腔部位，注入药物，退针，置入导管3 cm 并固定，连接镇痛泵进行PCEA，PCEA 使用标准混合液（配方为0.5 μg·mL-1舒芬太尼+0.075%的罗哌卡因），两组采用规律间断注射模式，镇痛泵追加量为8 mL·次-1，首次注射罗哌卡因后采用规律间断注射，助产士给药1 次·h-1，8 mL·次-1，6 mL·min-1。产妇宫口全开时停药，分娩结束后用药，缝合会阴裂伤或侧切伤口，产妇离开产房，则镇痛结束。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛时间及PCEA 药物使用总量比较

比较两组产妇镇痛起效时间、镇痛维持时间及PCEA 药物使用总量，镇痛起效时间为注射药物到视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）下降幅度超过2 分之间的时间段，镇痛维持时间为注射罗哌卡因到产妇自控给药这一时间段，PCEA 药物使用总量为标准混合液的使用总量。

1.3.2 产程比较

比较两组产妇第一产程、第二产程、第三产程、总产程时间。第一产程为从开始出现规律宫缩直至宫口开全（10 cm）时所消耗的时间；第二产程为从宫口开全到胎儿娩出时所消耗的时间；第三产程为胎儿娩出直至胎盘娩出时所消耗的时间。

1.3.3 疼痛情况比较

观察镇痛开始时、宫口全开时（10 cm）、分娩时两组产妇疼痛情况：采用VAS 评分法进行判定评分，0 分表示无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛[4]。

1.3.4 新生儿Apgar 比较

对比两组新生儿Apgar，分别在出生后1、5、10 min 对新生儿皮肤、心率、呼吸、运动、反射五项体征评分，每项体征2 分。满分为正常，7 分以下有轻度窒息，4 分以下有重度窒息[5]。

1.4 数据分析

本次研究的各项均采用SPSS21.0 进行数据资料分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验，以P＜0.05 代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛时间及PCEA 药物使用总量比较

观察组镇痛起效时间以及PCEA 药物使用总量均显著低于对照组（P＜0.05），镇痛维持时间显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 镇痛时间及PCEA 药物使用总量比较（，n=38）

表1 镇痛时间及PCEA 药物使用总量比较（，n=38）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.2 产程比较

两组产妇第一产程、第二产程、第三产程、总产程均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 产程比较（，n=38）

表2 产程比较（，n=38）

2.3 疼痛情况比较

镇痛开始时两组产妇VAS 评分比较无统计学意义（P＞0.05），宫口全开时以及分娩时，观察组VAS评分均显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 不同时间VAS 比较（，n=38）

表3 不同时间VAS 比较（，n=38）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.4 新生儿Apgar 比较

新生儿出生后1、5、10 min 两组新生儿Apgar 评分比较无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 新生儿Apgar 评分比较（，n=38）

表4 新生儿Apgar 评分比较（，n=38）

3 讨论

PCEA 因不影响产妇宫缩，也不易引起产后并发症，安全性良好且逐渐为产科临床所普及。目前在分娩镇痛实施PCEA 过程中常与持续输注或规律间断注射罗哌卡因联用，而联合规律间断注射能更有效减轻产妇疼痛、维持产力、减少药用量及爆发痛发生。然而此方法所用罗哌卡因现无准确剂量，有必要对此进行深入研究。

罗哌卡因为酰胺类局麻药，能阻断神经细胞膜上Na+通道，使神经传导阻滞，其浓度不同对运动及感觉神经阻滞作用也不相同[6]。本研究发现观察组镇痛起效时间以及PCEA 药物使用总量均显著低于对照组，镇痛维持时间显著高于对照组，这说明罗哌卡因4 mg 相比3 mg 的镇痛效率更高，这与杨伟娜等[7]研究结论相类似，这是由于随着药物剂量加大，对其神经细胞膜上钠离子通道阻断量也随之增加[8]，神经兴奋传导效率逐渐降低，使其痛觉快速减弱，从而延长镇痛效果，PCEA 药物使用总量也随之减少所致。同时，研究发现两组产程差异不明显，这说明两组药物使用未影响产妇产力，究其原因是0.2%浓度的罗哌卡因浓度较低，增加剂量只能够影响感觉神经，进行分娩镇痛时可避免对宫缩相关运动神经产生负面影响，因此两组产程无明显差异[9]。

在产妇分娩时，持续且剧烈疼痛会使其难产，还可能会造成胎儿缺氧，严重影响产妇及新生儿生命安全，因此予以有效分娩镇痛能降低此类事件发生风险。本研究发现两组新生儿Apgar 评分相差不大，这说明4 mg 与3 mg 罗哌卡因在此类分娩镇痛方案下均不易对新生儿摄氧情况产生影响，其安全性较高。本次研究还发现宫口全开时以及分娩时VAS 评分较低，这说明4 mg 罗哌卡因联合PCEA 规律间断输注可有效降低产妇疼痛，究其原因可能是，4 mg 罗哌卡因镇痛持续时间更长，而PCEA 直接作用于椎管，起效时间快[10]，因此不会使产妇感到持续疼痛。

综上所述，使用PCEA 模式联合4 mg 罗哌卡因模式对分娩镇痛效果更好，能有效降低产妇PCEA 药品使用量，可在临床推广应用。