早期分步控制性减压手术治疗高血压脑出血的疗效及预后不良的影响因素分析

成刚 黄海林 马大鹏 王晓毅

绵阳市中心医院，四川 绵阳621000

高血压脑出血（hypertensive intracerebral cerebral hemorrhage，HICH）常见于中老年人群，主要是由于患者的血压升高、脑组织血管壁破裂，造成脑组织的局部缺血以及缺氧，进而导致脑组织细胞以及神经细胞的损伤甚至凋亡，影响相关运动区域的功能，威胁患者的生命质量［1］。高血压脑出血的病死率在脑血管疾病中处于第1位，患者的脑组织损伤主要表现为血肿的占位效应造成局部脑组织的炎性反应以及缺血性坏死。因此，临床上将血肿清除率作为治疗效果的重要评价依据。目前，研究发现控制性减压治疗理念可以将高血压脑出血患者的颅内压变化控制在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内，对于由于局部脑损伤造成的颅压升高可实现阶段性减压，显著降低术中血肿形成［2］。分步控制性减压手术治疗可进一步对脑水肿的水肿情况进行控制，缓慢释放颅内压力，对于患者预后的改善具有显著意义［3］。本研究主要探讨早期分步控制性减压手术治疗HICH患者的疗效，分析预后不良的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性研究方法，以2018-01—2020-02绵阳市中心医院诊治疗的76例高血压脑出血患者为研究对象，男41例，女35例，年龄（66.72±2.37）岁，体重指数（24.55±2.36）kg/cm2，血肿量（86.36±21.03）cm3，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）［4］（7.15±2.36）分，格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）［5］（2.44±0.77）分。随机分为观察组以及对照组各38例，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法对照组开展常规去骨瓣减压术治疗，术前进行常规备皮以及CT检查，确定血肿部位，同时嘱患者术前6 h禁食，常规放置尿管，静滴抗生素，预防术中感染。术中患者取仰卧位，头偏向对侧，手术部位进行肩下垫高20 cm，自颧弓向上，耳屏前1 cm，绕过耳郭，围绕顶结节到矢状线中点，沿中线旁开2 cm向前道发际线形成皮瓣，额骨颧突后方进行打孔，沿额结节靠近中线进行第二次打孔，耳前靠近颞底进行第三次打孔。打孔完成后，依次经骨孔沿皮肤切口做骨瓣开颅，从患者的颞前部开始沿骨窗进行硬脑膜切开，切口以弧形为宜，同时悬吊患者硬膜，充分暴露患者的额叶、颞叶、顶叶以及前颅窝和中颅窝。对脑内血肿进行清除，同时彻底止血，减张缝合硬脑膜，逐层关闭手术切口。

观察组采取分步控制性减压手术，手术步骤同对照组，在对患者进行开骨瓣并切开硬脑膜后进行脑内血肿穿刺，根据颅内压力去除5～10 mL积血，必要时可对穿刺针方向进行调整。如果穿刺引流后颅内压力过高，可再次对患者的血肿进行清除，分步骤将颅内压下调至切开硬脑膜后脑组织未见膨出。在对剩余血肿进行清除后如果患者的颅内压还处于较高水平，则将硬脑膜进行减张缝合。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效评价标准［7］：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）评分对治疗效果进行评价，总分42分，分数越高，神经功能损害越严重。0～1分为神经功能正常，2～4分为轻度神经功能损害，4～15分为中度神经功能损伤，16～42分为重度神经功能损伤。

1.3.2 下肢运动功能：下肢功能采用功能性运动量表（FAC）［8］及Fugl-Meyer评测法（FMA）［9］量表进行评价，FAC及FMA分数越高，下肢功能越好。

1.3.3 预后：治疗6个月后，采用GOS评分对患者的预后进行评定，GOS评分1～2分为预后不良，3～5分为预后良好［10］。采用Logistic多因素分析对造成患者不良预后的因素进行分析。

1.4统计学方法所有数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数数据以率（%）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较治疗前2组NIHSS评分差异无统计学意义（t=0.353，P=0.725），治疗后2组NIHSS评分均降低，观察组显著低于对照组（t=8.538，P=0.000）。见表2。

表2 2组治疗效果比较（分，±s）Table 2 Comparison of therapeutic effect between two groups（scores，±s）

表2 2组治疗效果比较（分，±s）Table 2 Comparison of therapeutic effect between two groups（scores，±s）

组别观察组对照组t值P值n 38 38治疗前12.34±2.09 12.51±2.11 0.353 0.725治疗后3.21±0.98 5.23±1.08 8.538 0.000

2.2 2组运动功能比较治疗前2组FAC、FMA评分比较差异无统计学意义，治疗后2组FAC、FMA评分显著升高，且观察组FAC（t=7.298，P=0.000）、FMA评分（t=23.164，P=0.000）显著高于对照组。见表3。

表3 2组下肢功能比较（分，±s）Table 3 Comparison of lower limb function between the two groups（scores，±s）

表3 2组下肢功能比较（分，±s）Table 3 Comparison of lower limb function between the two groups（scores，±s）

组别观察组对照组t值P值n 38 38 FAC评分治疗前2.23±0.33 2.27±0.22 0.731 0.465治疗后3.43±0.29 3.06±0.37 7.298 0.000 FMA评分治疗前17.21±1.21 17.22±1.43 0.048 0.962治疗后25.85±1.21 21.09±1.19 23.164 0.000

2.3 2组预后比较观察组预后良好率显著高于对照组（χ2=4.077，P=0.044），见表4。

表4 2组预后比较［n（%）］Table 4 Comparison of the prognosis of two groups［n（%）］

2.4 预后不良患者的单因素分析预后不良与预后良好组年龄（t=5.862，P=0.000）、GCS（t=2.474，P=0.016）、血肿量（t=56.336，P=0.000）、高血压（χ2=4.631，P=0.032）及糖尿病（χ2=7.981，P=0.005）差异有统计学意义。见表5。

表5预后不良患者的单因素影响分析Table 5 Single factor analysis of patients with poor prognosis

2.5预后不良的多因素分析多因素分析显示，年龄、术中血肿量及GCS评分较高，同时合并高血压、糖尿病均是高血压脑出血患者预后不良的独立危险因素。见表6。

表6多因素分析Table 6 Multifactor analysis

3 讨论

高血压脑出血常见于中老年患者，随着中国人口结构的不断改变，高血压脑出血患者的发病率呈逐年上升趋势［11］，急性发病期病死率为45%～50%［12］。相关研究发现神经细胞的耗氧量较高，同时其新陈代谢较为旺盛，脑细胞一旦发生损伤，大脑在数分钟内造成不可逆性损伤，进而造成患者的功能残疾，对于生命质量造成严重影响［13-15］。对于高血压脑出血患者，通过去骨瓣减压可显著降低颅内压，缓解临床症状，同时将控制性减压手术治疗理念应用于手术中，可有效避免由于术中压力下降过快造成的脑组织损伤，对患者术中的二次伤害降到最低［16-17］。

本研究中，每次对脑组织病灶部位的血肿排出量仅为5～10 mL，除可以避免术中对正常脑组织的损伤，同时避免由于脑组织再灌注损伤造成的组织移位［18］。研究［19］显示，去骨瓣减压手术可以使患者顺利度过围手术期，但在治疗过程中，不可避免造成血性脑脊液循环而形成脑积水以及高颅压，所以需谨慎处理［20-21］。通过对患者神经功能及运动功能的对比发现，观察组下肢运动功能显著提升，通过早期分步控制性减压手术，在疾病发展的早期，使血压可以在手术期间缓慢下降，降低由于术中血压骤降对周边脑组织及血管壁的损伤［22］，对于术中或术后神经功能的二次损伤具有显著的抑制作用［23］。同时，术中通过对局部病灶部位的血肿有序清除，进一步控制颅内压的变化，对于局部氧化应激反应水平的降低也具有积极意义［24］。因此，在对高血压脑出血患者手术过程中实施控制性减压，对于患者的运动功能恢复具有重要意义。

对患者不良预后的影响因素分析显示，年龄、高血压史、糖尿病史、术中血肿量以及GCS评分均是造成不良预后的重要危险因素。高血压脑出血好发于中老年人，随着年龄的增长，患者对于病灶部位损伤的承受能力也随之下降，预后效果也普遍下降［25］。研究［26］认为，随着患者年龄的增长，血管的脆性显著增加，更容易受到外界的影响，对预后具有消极影响［27］；而较高的血压以及糖尿病在疾病进展过程中，损伤血管内皮功能，对患者的预后产生不良影响［28］。术前血肿量、GCS评分高也是造成患者不良预后的重要原因［29］，提示手术前应综合患者的疾病史及现病史进行判断，对手术方式进行科学谨慎选择，对患者的预后具有积极意义［30］。

对高血压脑出血患者进行去骨瓣减压手术治疗中，应用早期分步控制性减压手段，对于患者的预后具有积极作用。治疗过程中建议针对年龄、术中血肿量及GCS评分较高同时合并高血压、糖尿病患者予以关注，降低不良预后的发生率。