原发性脑出血患者血肿增大的影响因素及血栓弹力图参数的预测价值

张爽 曾敏灵 郭春保 黄正标

葛洲坝中心医院，湖北 宜昌443000

原发性脑出血又称原发性脑实质出血（intracerebral hemorrhage，ICH），其发病率、病死率以及致残率均较高，占总脑卒中的12%～29%，好发于中老年高血压人群［1-2］。原发性脑出血具有发病急骤、早期病情极其不稳定的特点。传统观念中，发生原发性脑出血一般数分钟内结束，而患者于发病当天的神经功能缺失是由脑水肿、脑出血占位效应引起，但随着现代CT等医学影像技术的发展、普及，原发性脑出血往往早期易出现血肿增大（hematoma expansion，HE）［3］。研究［4］显示，原发性脑出血继续出血而引发血肿增大，是近1/3原发性脑出血患者于入院1～2 d内高发早期神经功能恶化、长期预后不良的危险因素之一［5］。目前国内外一般采用血肿体积与基线相比的判断标准：体积相对增加33%以上或绝对体积发生＞12.5 mL的变化，同时将该标准于大型临床试验中应用［6］。血肿增大多发于发病初期6 h以内，发病2～3 h以内尤甚［7］；血肿体积每发生10%扩增则患者死亡风险上升5%，而绝对体积每发生1 mL扩增，则预后产生生活依赖率便随之增加7%［8-9］。原发性脑出血患者血肿增大的发生与多种因素相关［10］，但其发生率、影响因素报道不一。研究显示，脑出血后血肿增大的具体机制目前尚不完全明确，但与血小板计数和凝血功能异常密切相关［11］。

血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）是血栓弹力图仪描记血凝固过程所形成的图形，于凝血功能障碍中被广泛应用，其能够动态分析凝血全过程，与此同时动态监测血小板和凝血全过程，准确反映凝血因子和纤维蛋白原等纤溶情况，是一种可有效检测血液高凝、低凝状态、纤维蛋白溶解现象的手段之一［12-13］。临床调查发现，加强CT扫描也可有效观察到原发性脑出血患者的血肿增大情况［14］。原发性脑出血出现血肿增大情况后将在很大程度上降低患者的生存质量，加重神经功能功能受损。基于此，临床加强对原发性脑出血患者的血肿增大预测具有重要意义。本文分析原发性脑出血患者血肿增大的影响因素及TEG参数对其的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取葛洲坝中心医院2018-01—2019-10收治的85例原发性脑出血患者为研究对象。纳入标准：（1）经影像学检查；（2）临床症状确诊为原发性脑出血患者。排除标准：（1）合并语言表述不清晰者；（2）由于药物或其他疾病导致脑出血者；（3）中途退出此次研究者。85例原发性脑出血患者中男52例，女33例，年龄（66.8±9.4）岁。

1.2 方法

1.2.1 收集内容：收集原发性脑出血患者的相关资料，包括：（1）年龄；（2）性别；（3）高血压史；（4）糖尿病史；（5）格拉斯哥昏迷评分；（6）脑卒中史；（7）发病时CT资料和24 h内复查的CT资料；（8）肝、肾功能情况；（9）凝血功能；（10）超敏C反应蛋白水平；（11）血常规；（12）就诊时间。

1.2.2 血栓弹力图检查：85例患者均于入院后24 h内抽取肘中静脉血5～8 mL，采用血栓弹力图检查仪（乐普血栓弹力图仪CFMS LEPU-8800）进行相关检查，收集血栓弹力图参数，主要有凝血反应时间、0.5 h溶解百分率、最大血块振幅、ɑ角等。

1.3 观察指标计算原发性脑出血患者的血肿体积（采用多田公式进行计算：血肿体积=长×宽×扫描阳性层面数/2）。分析59例原发性脑出血患者血肿增大与非血肿增大的影响因素及TEG参数对其的预测价值。

1.4 统计学方法所有数据应用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；将单因素分析有统计学意义的因素纳入多元Logistic回归分析，通过ROC曲线判断TEG参数对原发性脑出血患者血肿增大的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发性脑出血患者血肿增大的单因素分析血肿增大组和非血肿增大组在年龄、性别、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、发病前使用抗血小板药物/抗高血压药物、平均收缩压水平、平均舒张压水平、平均发病至首次CT时间、实验室检查凝血酶时间和凝血酶原时间、血栓弹力图检查动力时间、最大血块振幅、0.5 h溶解百分率比较差异无统计学意义（P＞0.05），血肿增大组神经功能缺损评分、血肿体积、空腹血糖、血肿破入脑室、血栓弹力图凝血反应时间明显高于非血肿增大组（P＜0.05），血肿增大组血栓弹力图检测ɑ角、格拉斯哥昏迷评分明显低于非血肿增大组（P＜0.05）。见表1。

表1血肿增大组和非血肿增大组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between hematoma enlargement group and non-hematoma enlargement group

2.2 原发性脑出血患者血肿增大的Logistic回归分析多因素分析显示，收缩压水平、CT混合征、0.5 h溶解百分率、神经功能缺损评分、血肿体积、空腹血糖、血栓弹力图凝血反应时间、血栓弹力图检测ɑ角以及格拉斯哥昏迷评分是血肿增大可疑影响因素，以其为自变量，以原发性脑出血患者血肿增大为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示血肿体积、血栓弹力图检测ɑ角、血栓弹力图凝血反应时间、格拉斯哥昏迷评分、CT混合征是原发性脑出血患者血肿增大的独立影响因素。见表2。

表2原发性脑出血患者血肿增大的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of enlarged hematoma in patients with primary intracerebral hemorrhage

2.3 TEG参数对原发性脑出血患者血肿增大的预测价值ROC曲线分析显示，血栓弹力图检测ɑ角、血栓弹力图凝血反应时间预测原发性脑出血患者血肿增大的AUC分别为0.756、0.765。根据最佳临界值，当血栓弹力图检测ɑ角＜50°时，其敏感度为50%，特异度为100%；血栓弹力图凝血反应时间＜4.055 min时，其敏感度为80%，特异度为90.8%。见图1～2。

图1 血栓弹力图凝血反应时间预测原发性脑出血患者血肿增大的ROC曲线图Figure 1 Thromboelastogram coagulation reaction time predicts the ROC curve of hematoma enlargement in patients with primary intracerebral hemorrhage

3 讨论

图2 血栓弹力图检测ɑ角预测原发性脑出血患者血肿增大的ROC曲线图Figure 2 Thromboelastography to detect α angle used to predict the ROC curve of hematoma enlargement in patients with primary cerebral hemorrhage

原发性脑出血的临床特点为致残率高、发病率高、致死率高等［15］。从理论角度来看，原发性脑出血患者的血压增高且血肿不稳定，极易发生血肿增大，此外，由于原发性脑出血患者本身血压较高，易导致血肿进一步增大［16］。研究显示，原发性脑出血患者早期病情恶化的主要原因为血肿增大，48 h后主要因脑水肿导致病情恶化［17］。有学者探讨原发性脑出血患者血肿增大和血压之间的关系发现，血压升高是导致原发性脑出血患者血肿增大的一大原因［18-19］，另外收缩压水平、CT混合征、0.5 h溶解百分率、神经功能缺损评分、血肿体积、空腹血糖、血栓弹力图凝血反应时间、血栓弹力图检测ɑ角以及格拉斯哥昏迷评分是血肿增大的可疑影响因素。大多数学者认为，血肿增大发生在6 h以内，6～24 h内部分原发性脑出血患者会继发出血，24 h后很少见［20-21］。因此，原发性脑出血患者发病距离首次CT检查的时间越短，越利于患者病情的控制［22］，但血肿增大患者与非血肿增大患者发病至首次CT时间、高血压史比较差异无统计学意义，其原因可能与研究样本量和研究人群有关。但早期血肿增大与血压关系尚未得出统一结论，有学者指出原发性脑出血后脑灌注压下降、血压上升属集体应激反应，其血肿增大与血压无关。研究显示对血压（尤其收缩压）进行控制，对早期血肿增大的控制有重要意义［23］。本文显示血肿增大组患者平均收缩压高于非血肿增大组，而2组平均舒张压相比差异无统计学意义，说明收缩压高低或是影响原发性脑出血患者血肿增大的重要因素之一，与AUDREY等［24］研究结果一致。有研究指出，初始收缩压（systolic blood pressure，SPB）≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，血肿扩大及血肿周围水肿可用其作为预测指标。LEASURE等［25］研究指出，24 h内收缩压检测值高于180 mmHg的百分比是原发性脑出血血肿增大的独立预测因子。

血栓弹力图是一种检测血栓黏弹力变化的新型技术，能够准确反映出机体纤维蛋白形成以及凝血物质激活等过程，相比传统凝血功能检查方式更为客观［26-28］。有学者调查发现，血栓弹力图参数最大血块振幅较高能够预测脑卒中患者12个月内的转归不良发生情况［29］。研究显示，对接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者，采取血栓弹力图参数检查能够准确预测其出血风险［30］。目前来看，血栓弹力图参数与脑血管病的研究多集中在脑卒中患者的溶栓后出血治疗方面，应用在脑出血血肿增大方面的研究较少［31］。本研究中，血栓弹力图检测ɑ角、血栓弹力图凝血反应时间预测原发性脑出血患者血肿增大的AUC分别为0.756、0.765。根据最佳临界值，当血栓弹力图检测ɑ角＜50 °时，其敏感度为50%，特异度为100%；当血栓弹力图凝血反应时间＜4.055 min时，其敏感度为80%，特异度为90.8%。由此可见，血栓弹力图用于预测原发性脑出血患者血肿增大具有较大的临床价值。血栓弹力图凝血反应时间主要指的是血液标本从开始检测到纤维蛋白形成所需的时间，表示凝血因子于凝血启动过程的综合作用，包括内源性、外源性及其共同通路成分至形成首块纤维蛋白凝块［32］。血栓弹力图检测ɑ角则代表凝血块的形成速度，指形成单纤维蛋白开始时的点至描记最大曲线弧度作切线、水平线间夹角，能够准确反映纤维蛋白原活性和血小板活性，血栓弹力图检测ɑ角减小则说明纤维蛋白原和血小板活性降低［33］。若凝血反应时间延长、α角减小，提示机体凝血功能较低且存在较高的出血风险［34］。

原发性脑出血患者血肿增大的影响因素主要有血压水平、血肿体积、CT混合征阳性比率、凝血时间、血栓弹力图检测ɑ角、破入脑室以及中线移位等，TEG参数对原发性脑出血患者血肿增大预测价值高。