综合康复治疗脑卒中后上肢痉挛的临床研究

孔雪汤智伟李树香王晶田咏张虹姜俐洋王秀阳

1）天津市海河医院，天津300350 2）华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉430030

随着人口老龄化，脑卒中发病率逐年上升，目前已超过200万［1］。脑卒中后多出现上肢肌张力增高和上肢功能受限，极大影响患者的生存质量［2］。目前，国内外脑卒中临床实践指南推荐的痉挛治疗措施很多，主要包括运动疗法、药物注射、手术治疗、理疗等，但其疗效和临床规范运用仍需要进一步探讨［3］。深层肌肉刺激疗法（deep muscle stimulator，DMS）是近年来从美国引进的治疗软组织疼痛的一种方法，通过机械振动作用于深部肌肉组织，刺激其本体感觉功能，起到缓解肌肉紧张、放松痉挛肌肉的作用［4-5］。“醒脑开窍针刺法”是由石学敏院士在分析各医家经典论述基础上结合临床经验而创立的一套独特有效的针刺方法。经相关临床观察验证，“醒脑开窍针刺法”能有效改善卒中后痉挛瘫患者痉挛程度，明显提高日常生活能力，临床疗效显著［6］。目前临床上常用的物理手法治疗过程较单调乏味，长期以往造成患者的配合意愿呈下降趋势，因而改善这种治疗状态具有很重要的意义。任务导向性训练是当前较新的治疗方法，逐渐受到康复领域学者们的认可，大多数学者认为该疗法相较于以往的治疗方法具有更好的临床效果［7］。很多发达国家在近几年的医学文献中对任务导向性训练的治疗效果有足够多的数据支撑［8-9］。为探究改善脑卒中后上肢肌肉张力及上肢功能的新方法，本文将深层肌肉刺激仪与醒脑开窍针刺法及任务导向性上肢功能训练联合运用，探讨“外周-中枢”综合治疗方案对脑卒中后上肢肌张力和上肢功能及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-01—2020-01在天津市海河医院治疗的75例上肢肌张力增高的脑卒中患者，对照组37例，实验组38例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：（1）符合第4届脑血管疾病会议制订的脑卒中诊断标准［10］，并经头颅CT或MRI证实；（2）病程≥2周，病情平稳，意识正常；（3）年龄30～80岁；（4）脑卒中后存在上肢肌张力升高；（5）首次脑卒中患者；（6）自愿参加本研究，并签订知情同意书。

1.2.2 排除标准：（1）简易精神状态量表评分≤22，或既往有痴呆史；（2）合并严重的内脏功能不全者；（3）不能持续进行康复治疗者；（4）有严重的情感障碍、语言障碍或听力障碍等不能完成和配合者；（5）存在康复治疗的禁忌证者。

1.3 方法对照组进行醒脑开窍针刺法和任务导向性上肢功能训练，实验组在对照组的基础上增加DMS治疗。所涉及的治疗均为1次/d，5 d/周，治疗6周。

1.3.1 醒脑开窍针刺法：先针刺双侧主穴，后针刺患侧配穴。主穴取患者双侧内关穴、印堂穴、三阴交穴；辅穴均为患侧取穴，取下极泉穴、肩髃穴、尺泽穴、合谷穴，上八邪穴。对双侧内关穴、下极泉穴、尺泽穴行快针法后，余穴位需留针30 min。①主穴：双侧内关穴同时向下进针0.5～1寸，行提插捻转泻法1 min；印堂穴向下平刺0.3～0.5寸，行提插泻法至局部酸胀；三阴交穴斜刺进针1～1.5寸，行提插补法，直到患侧下肢抽动3次为度。②辅穴：患侧下极泉穴直刺进针1～1.5寸，行提插泻法至上肢抽动3次；患侧肩髃向下斜刺进针1.5～2寸，同时轻缓外展患侧上肢，使肌肉处于放松状态，行提插补法1 min；患侧尺泽穴直刺进针1寸，行提插泻法至患侧手指抽动3次；合谷穴向三间穴进针1～1.5寸，行提插泻法至患者手指放松伸展；上八邪直刺进针0.5～1寸，行提插补法至手指自然伸展。

1.3.2 任务导向性上肢功能训练：治疗师一对一治疗，30 min/次。按照具体情况和训练目的设计功能性任务，如上肢拿取、抓握及功能性物品操作等具体训练项目，引领患者主动尝试，并不断强化，促进其完成任务。

1.3.3 DMS：将深层肌肉刺激仪沿患肢三角肌、斜方肌、前锯肌、肱二头肌、肱三头肌以及腕屈肌的方向，顺着肌肉走形上下移动，每条肌肉治疗时间15 s，整体刺激一遍后再重复2次，治疗时间约10 min。

1.4 观察指标及评定方法分别于治疗前、治疗后6周，由治疗师在安静、舒适、明亮的环境下对患者进行评估。测试前说明测试内容和要求，指导患者完成如下评测。

1.4.1 改良Ashworth评定量表（MAS）：分别测量患侧肩、肘、腕及掌指关节处肌肉张力，采用6级评分法，级别越高，痉挛越严重。

1.4.2 上肢简化Fugl-Meyer运动量表（FMA-UE）：分为上肢反射能力、屈肌，伸肌的运动程度、腕，手关节的功能以及协调性和速度的测试，共33个项目进行评估，满分66分。其最小临床意义变换值（minimal clinically important difference，MCID）为4.6分［11］。得分越高，提示上肢的运动能力越高。

1.4.3 上肢动作研究量表（ARAT）：分为抓、握、捏和粗大运动4项，共19项，单侧满分57分。每单项评分采用4分制，总分高低反映上肢运动功能好坏［12］。

1.5 统计学分析采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以α=0.05为检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后FMA-UE评分比较治疗6周后实验组FMA-UE评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组FMA-UE评分比较（分，±s）Table 2 Comparison of FMA-UE scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

表2 2组FMA-UE评分比较（分，±s）Table 2 Comparison of FMA-UE scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

组别实验组对照组t值P值n 38 37治疗前24.6±7.1 25.8±6.5 0.77 0.45治疗后38.9±8.8 35.6±8.1 1.69 0.03

2.2 2组治疗前后ARAT评分比较治疗后实验组ARAT评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组ARAT评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of ARAT scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

表3 2组ARAT评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of ARAT scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

组别实验组对照组t值P值n 38 37治疗前19.0±6.7 19.0±5.1 0.019 0.985治疗后29.2±7.5 26.2±5.2 2.01 0.04

2.3 2组治疗前后改良的Ashworth评分比较治疗6周后实验组Ashworth评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组Ashworth评分比较（分，±s）Table 4 Comparison of Ashworth scale scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

表4 2组Ashworth评分比较（分，±s）Table 4 Comparison of Ashworth scale scores before and after treatment between the two groups（scores，±s）

组别实验组对照组t值P值n 38 37治疗前3.0±0.5 3.1±0.6 0.23 0.82治疗后1.6±0.6 2.0±0.5 3.28 0.002

3 讨论

偏瘫后导致的肢体痉挛严重困扰着广大患者。处于痉挛状态的肌肉内部有改变，表现为肌束长度变小，肌梭和肌腱角度降低，肌肉的改变与上肢功能的降低有很大关联［13］。研究表明，脑卒中后上肢出现肌肉痉挛，采用综合的康复治疗方法有显著的疗效［14-16］。MAS评定四肢肌群的痉挛程度，原理简单、易于操作、成本低廉；FMA-UE能全面评价上肢的粗大功能，反射能力以及精细的运动能力［17］，在临床和实验研究中具有良好的效度和信度［18］；ARAT侧重于手的精细运动，包括每个动作的角度以及完成的质量［12］，并具备良好的信度和效度等心理学特征［19］。

本研究显示，实验组治疗后的MAS、FMA-UE和ARAT评分均较对照组有改善（P＜0.05），表明DMS配合醒脑开窍针刺法和重复任务导向性上肢功能训练方案相互叠加产生中枢-外周的综合性治疗增强效应。外周与中枢干预的功能互补，可有效促进脑神经的重塑［20］。首先，醒脑开窍针刺法以“醒脑开窍、滋补肝肾、通经活络”为治疗原则选取主穴，并通过辅穴激发患侧阴经经气，是目前对痉挛型瘫痪的有效疗法［21］。研究发现，醒脑开窍针刺法通过针刺激发经络气血，改善患者脑部血液循环，增强脑部功能区的兴奋程度，促使病灶周围神经元重建或恢复，进而有效改善患侧上肢的肌肉功能［22］。醒脑开窍针刺法通过调控皮质功能区产生相应的神经冲动，提高其兴奋能力，纠正脑神经的异常冲动，从而提升患侧上肢的运动功能［23］。其次，DMS通过高频率振动刺激，可对脑卒中后患侧上肢局部的肌肉、韧带和关节囊产生持续的感觉输入，进而增强大脑皮质对应区域的神经兴奋性［24］。研究表明，DMS引起痉挛肌肉的短间隔皮质内抑制显著且持久地增加，并使其功能拮抗肌的短间隔皮质内抑制减少，且至少持续至治疗后14 d，这种皮质内对痉挛肌肉抑制作用的增加与痉挛减少和运动功能增加具有相关性［25］。同时，DMS对刺激的肌肉会产生温热效应，促使毛细血管扩张，改善该部位的血液循环，松解深层组织粘连，缓解肌肉组织紧张状态，降低肌张力及硬度，改善弹性［26］。本研究针对患侧三角肌、斜方肌、前锯肌、肱二头肌、肱三头肌以及腕屈肌的治疗，均衡了屈肌及其拮抗肌的功能，提高了肌肉自身的本体感觉，可为上肢功能训练创造条件。最后，在新的运动控制理论基础上，任务导向性训练具有个体化、功能任务、反复强化等特点，促进脑功能的重组［27］。患者完成生活化的具体任务可涉及视觉、触觉和运动反馈及整合前馈模式［28］。通过运动的训练促进中枢神经系统的适应性，帮助患者获取自我解决问题的能力，提高其整体运动功能水平［29］。

醒脑开窍针法通过针刺穴位调节经络激发脑神经潜能；DMS的局部振动肌肉松解和感觉信号传入增加，增强神经兴奋性的输入；任务导向性训练以功能性活动为基础，强化运动控制，纠正错误模式，全面促进脑功能的重组。3种中西医治疗有机结合，强化了中枢-外周的联合治疗，兼顾主动和被动治疗，有利于控制痉挛，改善神经肌肉状态，提高运动水平和生活质量。

本研究存在一些不足，MAS对痉挛评定属于定性的触诊或半定量量表，易受评定者主观因素影响，无法准确客观反映痉挛变化。临床需要更客观、准确且信度、效度高的方法对痉挛进行评定，但由于痉挛机制的复杂性，定量的痉挛评定方法，如电生理测试仪、等速测试系统、超声波技术和机器人技术等均受限于技术和设备等因素无法广泛运用于临床［30］。因此，可在这些领域进一步深入研究。