输血前患者传染病检测为弱阳性结果的准确性探讨

王 伟，袁 君，李 娜，黄雪莲，范许洲，栾建凤

0 引 言

输血作为临床治疗的重要方法，在挽救患者生命的同时，也会引起许多输血不良反应，而输血相关传染病传播更是危害输血安全的严重不良反应之一[1-2]。2000年我国卫生部颁布《临床输血技术规范》中规定，查清患者输血前有无感染常见的血液传染性疾病，其中包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病以及梅毒[3]。ELISA因其通量大、自动化程度高、特异性强、易于标准化等优点，在输血前传染病检测中广泛使用，但在日常工作中，常出现一定比例的弱反应性结果[4]。有研究报道，ELISA检测存在一定比例的假阳性，而检测值在弱反应区与灰区可能出现更高的假阳性结果[5]。假阳性的结果不仅给患者带来不必要的治疗，且容易产生因输血治疗引起的医疗纠结。为了防止假阳性的结果，本研究对我院输血前传染病四项，即乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)、人免疫缺陷病毒抗体(抗-HIV)及梅毒螺旋体抗体(抗-TP)，ELISA检测呈弱反应性标本分别进行复检和阳性确证实验，并回顾性跟踪统计一段时间内初次检测为弱反应性患者的ELISA复查结果，旨在确证不同反应值区间弱阳性结果的准确性，保证临床输血安全。

1 资料与方法

1.1 临床标本收集2018年11月至2019年2月我院住院患者传染病四项弱反应性标本共142份，其中HBsAg39份，抗-HCV35份，抗-HIV32份，抗-TP36份。统计ELISA检测的样本值与临界值(Sample/cut off, S/CO)的比值，以及对应确证实验结果。

1.2 试剂与仪器ELISA 检测试剂包括乙肝表面抗原试剂盒：英科新创(2019025105)、北京金豪(20190400402)；丙型肝炎抗体试剂盒:英科新创(2019015802)、北京金豪(20190300501)；人类免疫缺陷病毒(HIV1/2)抗原抗体检测试剂盒：英科新创(2019036606)、北京万泰(H20190303)；梅毒抗体检测试剂盒：英科新创(2019027506)、北京金豪(20190100101)。STAR全自动加样仪(瑞士HAMILTON)，FAME24/32全自动酶免分析系统(瑞士HAMILTON)。所有试剂均为经检验合格且在有效期内使用；所有仪器设备均按要求进行维护保养，并确保能够正常工作。

1.3 确证方法分别用中和实验对HBsAg和免疫印迹实验对抗-HCV、抗-HIV、抗-TP进行确证检测。HBV检测：采用珠海丽珠公司HBsAg中和试剂盒(2018071312)，计算其抑制率，>50%为阳性，对照样本的光密度(optical density,OD)<2.0且抑制率<50%为阴性；抗-HCV：采用北京万泰生物药业股份有限公司的丙型肝炎病毒抗体确证试剂盒-重组免疫印迹法(RC20190301L)，通过显色条带判定；抗-HIV检测：由南京市疾控中心提供确证结果；抗-TP检测：采用北京欧蒙生物技术有限公司的抗梅毒螺旋体抗体IgM检测-免疫印迹法(western blot，WB)试剂盒(D181113AA)，通过显色条带判定。

1.4 ELISA复查标本回顾性统计我院2016年3月至2019年2月传染病四项检测为弱阳性的标本，即S/CO小于7设为统计目标，设定时间内复查S/CO值下降至1以下则纳入转阴患者，复查S/CO值上升至大于7则纳入转阳患者，共计166例标本符合本次统计标准。

1.5 统计学分析采用GraphPad Prism 5.0统计软件处理数据。计数资料采用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 确证实验结果HBsAg：39例标本中，31例为确认阳性，8例标本为阴性(20.51%)。抗-HCV：35例标本中，1例标确证为阳性，4例标本为不确定，30例标本为阴性(85.71%)。抗-HIV：32例标本中，2例为不确定，其余30例均为阴性(93.75%)。抗-TP：共36例标本，31例为阳性，2例为不确定，3例为阴性(8.33%)，各组间阴性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 传染病四项弱反应性标本确证实验的阴性率比较[n(%)]

2.2 跟踪患者复查结果HBsAg、抗-HCV、抗-HIV及抗-TP转阴率分别为11.62%、55.56%、100.00%、16.67%。其中抗-HCV和抗-HIV的转阴率高于HBsAg和抗-TP的转阴率，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 166例传染病四项弱阳性回访情况统计[n(%)]

3 讨 论

HBs Ag是 HBV 病毒包膜的主要蛋白，也是 HBV 感染的主要血清学标志物[6]。HBsAg 是国家规定的血站系统常规筛查献血者的必检项目之一，ELISA法是目前实验室检测HBs Ag 的最常用方法，本研究中S/CO值在1.0～3.0、3.0～5.0、5.0～8.0之间假阳性率分别为41.67%、13.33%、8.33%，随着S/CO值增大，确证为假阳性比例明显下降，但差异无统计学意义。ELISA试剂的特异性和敏感性决定了检测结果检测结果的准确性。不同厂家ELISA试剂检测结果假阳性率存在差异，其中假阳性率最高可至4.6%，且经中和实验确证发现假阳性标本的S/CO值全部处于1～9区间[7]。这提示了ELISA检测HBsAg的S/CO值小于9时，会出现一定比率假阳性结果，本研究进一步证明ELISA的S/CO值越低，假阳性率则越高。

抗-HCV筛查试验是最早用于实验室诊断的方法，在不同的HCV感染流行人群中会出现不同程度的假阳性。血站多采用两遍ELISA法检测抗-HCV，其反应性样本确证率为30%左右，而单试剂阳性标本确证更低[8]。有研究显示，ELISA检测抗-HCV的S/CO值大于1.0而小于5.2处于弱阳性时，存在很高的假阳性率，要进一步使用特异性更强的补充实验确证[9]。本研究确证试验显示当S/CO值在1.0～7.0时假阳性率高达85.71%，与之前研究结果相符。

抗-HIV检测是目前诊断受检者是否感染HIV的主要依据。作为检测抗-HIV的主要初筛实验，ELISA容易受到患者自身免疫性疾病、血液透析、疫苗接种、怀孕等因素影响而产生假阳性的现象[10-12]。殷红莲等[13]研究发现87例HIV筛查阳性标本中共71例确证阳性，且S/CO值均大于9.0，S/CO值越高其阳性确证率则越高。本研究中利用确证方法验证了32例S/CO值在1.0～7.0之间的弱反应性标本后，共2例为不确定，其余确认后均为阴性结果，与报道一致。

梅毒诊断主要依赖血清学检测，采用ELISA检测血清中梅毒特异性抗体。由于患者生理病理状态不同，梅毒检测的ELISA试验也存在假阳性的现象[14-15]。有研究发现，恶性肿瘤患者、老年人等人群中体内梅毒特异性抗体假阳性率偏高，可能体内存在与梅毒螺旋体抗体存在相似表位的免疫球蛋白等，造成的交叉反应有关[16]。有文章显示梅毒螺旋体颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination，TPPA)虽然为梅毒螺旋抗体确证实验，但也存在一定漏检比例[17]，因此本研究采用了特异性更强的WB法对弱反应性标本再次复检，结果显示在低S/CO值区间确实存在一定假阳性率。

为了进一步确证弱阳性标本结果的准确性，回顾性统计2016年3月至2019年2月我院166例弱阳应性标本的复查结果显示，抗-HIV与抗-TP转阴率分别为100%和16.67%，与本实验中阴性率93.75%和8.33%基本一致，而HBsAg与抗-HCV转阴率分别为11.62%和55.5%，低于本实验阴性率20.51%和85.71%，我们注意到回访的患者仍较多的处于弱反应性状态，猜测这可能与患者体内非特异性物质的干扰有关，处于弱反应性的患者可能仍存在一定比例假阳性结果，需继续追踪调查。

综上，目前ELISA 仍是实验室最常规的筛查检测方法，而 ELISA 检测的反应结果容易受到交叉反应、免疫因素等多种因素的干扰。在传染病四项检测中常出现弱反应性的结果，而弱阳性这一检测结果尚未有明确定义，刘晓华等[18]将ELISA检测HBsAg 的S/CO结果在0.7～5.0之间的标本纳入弱反应性标本研究；Xu等[8]认为ELISA检测HBsAg S/CO值小于9.0时视为弱反应性标本；也有文章认为S/CO值在0.1～2.0之间为弱反应结果[19]。对于弱反应性的标本其判定和处理方法也存在不同意见，如美国疾病控制中心指出第三代HCV ELISA 试剂 95%阳性预测值为S/CO>3.8，只有在重复检测结果 S/CO>3.8 的情况下才能报告抗-HCV 阳性[20]。国产试剂的判定尚无统一标准，Wu等[21]对中国人群调查研究显示万泰试剂ELISA检测抗-HCV最佳临界值S/CO值为5，而任芙蓉等[22]对无偿献血人群中研究显示万泰试剂ELISA检测抗-HCV最佳临界值S/CO值为14。这提示不同人群、地域、HCV基因类型和试剂种类会造成最佳临界值不一致，本实验提示S/CO值小于7时仍存在很高比例假阳性标本，临界S/CO值不可盲目套用，实验室应摸索并设立适合特异性检出传染病四项的S/CO值。

国内研究大多关注对灰区结果的标准设置，目的是减少假阴性标本的漏检，但是针对弱阳性这一标本群体报道较少，由于条件、人员限制，大多数实验室并没有开展确证实验，传染病四项的检测结果判定存在误差尤其对于传染病四项检测呈弱反应性标本，假阳性率更高，不同范围S/CO值假阳性率差异性较大，且尚无明确的临界S/CO值可以参照，假阳性的误报应当引起医务人员重视，针对此类弱反应性标本，笔者建议：①有条件的情况下考虑追加阳性确证实验，既能够防止灰区及弱阳性标本的漏检，也可以判定弱阳性标本是否为假阳性，提高检测准确性；②实验室应结合当地患者情况及试剂特异性设立合理有效的S/CO临界值，本研究表明若完全按照S/CO大于1即判定为阳性结果，则不可避免造成假阳性结果的误判；③对于患者传染病弱反应性的结果，若无条件开展确证实验，检验人员应做好临床沟通，与患者及家属解释，必要时可追踪患者并提醒患者复查结果，避免因假阳性结果带来的医疗纠纷。