超声多参数评估妊娠期高血压疾病对胎儿心脏功能的影响*

王硕，王兴滨，侯志彦

（本溪市中心医院1.超声医学科，2.产科，辽宁 本溪117000）

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy, HDP）是以高血压、蛋白尿、水肿为主要临床表现的妊娠期间常见合并症，2018年国际妊娠期高血压研究学会颁布的HDP 分类、诊断和管理指南将其分为妊娠期高血压和先兆子痫[1]，流行病学研究显示HDP、妊娠期高血压和先兆子痫发病率分别为5.2%～8.2%、1.8%～4.4%和0.2%～9.2%[2]。HDP 不仅导致母体心脏受损，还加重胎儿宫内缺氧，影响胎儿的心脏发育[3]，导致胎儿心功能异常[4]。超声是产科常用的检查手段，可发现胎儿心脏结构和功能异常，有助于评估HDP 对胎儿心功能的影响[5]。鉴于此，本研究尝试将超声多参数用于评估HDP 对胎儿心脏功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年2月—2021年1月本溪市中心医院收治的131 例HDP 患者，其中75 例妊娠期高血压患者作为妊娠期高血压组，56 例子痫前期患者作为子痫前期组。纳入标准：①符合2018年国际妊娠期高血压研究学会拟定的HDP 诊断标准，经临床诊断为HDP[1]；②经B 超证实单活胎妊娠；③于本院产科门诊行胎儿超声检查，资料完整。排除标准：①妊娠期同时合并糖尿病、肾炎、肝内胆汁淤积等妊娠期合并症；②双胎或多胎妊娠，胎盘前置、早剥，产前诊断胎儿染色体异常；③死胎或严重脐绕颈。另选取同期于本院行超声检查的72 例正常单活胎妊娠孕妇作为对照组，排除妊娠糖尿病、HDP、心脏病等合并症。

1.2 方法

Voluson E10 彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司），3D 容积探头频率4～8 MHz。孕妇平躺暴露腹部，平静呼吸，超声探头涂抹耦合剂后置于孕妇下腹部。先行二维灰阶超声探查，测量胎儿头围、双顶径、股骨长、腹围，计算胎龄。启动组织多谱勒成像模式，分别于胎盘脐带连接口至胎儿腹部脐带入口定位脐动脉（umbilical artery,UA），胎儿心脏三血管气管切面主动脉弓处（血管与多普勒超声束呈0～30°夹角）定位主动脉峡部（aortic isthmus, AoI），胎儿胸部横切四腔心切面（血管与多普勒超声束角度< 20°）定位胎儿肺静脉（pulmonary vein, PV），胎儿腹部横切面（血管与多普勒超声束角度< 30°）定位胎儿静脉导管（ductus venosus, DV），将取样容积调到适宜宽度，分别测量UA、AoI、DV、PV 的阻力指数（resistance index,RI）和搏动指数（pulsatility index, PI）。于二尖瓣后叶与二尖瓣环连接处以及三尖瓣前叶与三尖瓣环连接处（房室瓣环运动方向与多普勒超声束角度< 20°）获得3 个瓣环运动频谱，测量胎儿左心室和右心室的等容收缩时间（isovolumic contraction time, IVCT）、等容舒张时间（isovolumic relaxation time, IVRT）、射血时间（ejection time, ET），胎儿二尖瓣和三尖瓣舒张早期充盈峰最大充盈速度（E 波）和舒张晚期充盈峰最大峰值速度（A 波），计算右心室做功指数（myocardial performance index,MPI），MPI=（IVCT+IVRT）/ET，计 算E/A 值。见图1、2。

图1 血流频谱图

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.00 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较用方差分析或H检验，进一步的两两比较用LSD-t检验，相关性分析用Pearson 法。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组受试者基线资料比较

各组受试者年龄、受检时孕周比较，差异无统计学意义（P>0.05）。各组收缩压、舒张压、24 h尿蛋白定量比较，差异有统计学意义（P<0.05），妊娠期高血压组和子痫前期组高于对照组，子痫前期组高于妊娠期高血压组。见表1。

2.2 各组受试者超声血流动力学参数比较

各组受试者UA、DV、PV、AoI 的PI 和RI 指数比较，差异具有统计学意义（P<0.05），妊娠期高血压组和子痫前期组UA、DV、PV 的PI 和RI 指数高于对照组，AoI 的PI 和RI 指数低于对照组；子痫前期组UA、DV、PV 的PI 和RI 指数高于妊娠期高血压组，AoI 的PI 和RI 指数低于妊娠期高血压组。见表2。

图2 运动频谱图

表1 各组受试者基线资料比较

表2 各组受试者超声血流动力学参数比较 （±s）

表2 各组受试者超声血流动力学参数比较 （±s）

注：①与对照组比较，P<0.05；②与妊娠期高血压组比较，P<0.05。

组别妊娠期高血压组子痫前期组对照组F/H 值P 值n 75 56 72 UA RI 0.86±0.16①0.95±0.21①②0.66±0.12 54.322 0.000 PI 1.18±0.21①1.27±0.25①②1.08±0.14 14.218 0.000 AoI RI 0.75±0.12①0.69±0.09①②0.87±0.16 33.078 0.000 PI 2.02±0.31①1.87±0.23①②2.32±0.37 34.86 0.000 DV RI 0.58±0.16①0.69±0.18①②0.48±0.11 30.697 0.000 PI 0.79±0.18①0.92±0.19①②0.64±0.12 46.348 0.000 PV RI 0.60±0.09①0.77±0.12①②0.52±0.09 102.19 0.000 PI 0.95±0.16①1.12±0.19①②0.82±0.13 55.811 0.000

2.3 各组胎儿心功能参数比较

各组胎儿左心室IVCT、左心室IVRT、左心室MPI、右心室IVCT、右心室IVRT、右心室MPI、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A 比较，经单因素方差分析，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步两两比较，妊娠期高血压组和子痫前期组左心室和右心室IVCT、IVRT 长于对照组（P<0.05），MPI 高于对照组（P<0.05），二尖瓣和三尖瓣E、E/A 低于对照组（P<0.05），子痫前期组左心室和右心室IVCT、IVRT 长于妊娠期高血压组（P<0.05），MPI 高于妊娠期高血压组（P<0.05），二尖瓣和三尖瓣E、E/A 低于妊娠期高血压组（P<0.05）。各组胎儿其他指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 各组胎儿心功能参数比较 （±s）

表3 各组胎儿心功能参数比较 （±s）

组别妊娠期高血压组子痫前期组对照组F 值P 值n 75 56 72左心室IVCT/ms 46.21±6.52①51.32±8.19①②38.65±5.19 60.007 0.000左心室IVRT/ms 45.12±5.98①52.34±8.99①②40.91±6.79 39.99 0.000左心室ET/ms 178.15±15.21 178.12±14.65 179.19±16.35 0.154 0.857左心室MPI 0.51±0.10①0.56±0.11①②0.42±0.08 35.297 0.000右心室IVCT/ms 50.32±11.35①55.12±13.65①②42.61±9.51 19.718 0.000右心室IVRT/ms 47.85±10.54①52.31±12.80①②40.32±8.12 21.791 0.000

2.4 各超声参数与HDP 患者血压、24 h 尿蛋白定量的相关性

HDP 患者UA、DV、PV 的PI 和RI 与收缩压呈正相关（P<0.05），左心室IVCT、右心室IVCT、左心室IVRT、右心室IVRT、左心室MPI、右心室MPI 与收缩压呈正相关（P<0.05）。AoI 的PI 和RI 指数与收缩压呈负相关（P<0.05），二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A 与收缩压呈负相关（P<0.05），其他指标与收缩压、舒张压和24 h 尿蛋白定量无相关（P>0.05）。见表4。

续表3

表4 各超声参数与HDP患者血压、24h尿蛋白定量的相关性

3 讨论

HDP 是妊娠期最为严重的并发症之一，HDP孕妇全身小血管痉挛可引起外周循环阻力增加，增加左心室后负荷，逐渐引起不可逆的左心室肥厚，导致心脏收缩功能下降，舒张功能受损[6]。HDP 不仅可引起早产、低出生体重、婴儿早期生长发育缓慢、神经发育不良[7]，还可对胎儿产生深远的影响，全身小血管痉挛导致脐动脉血管阻力增加，胎盘血供减少，引起宫内血液、氧气供应不足，为保护胎儿重要器官供血，代偿性扩张血管，增加静脉血液回流，继而导致心脏负荷增加，收缩、舒张功能降低[8-9]。

AoI 是胎儿时期连接和分流左右心动脉的唯一通道，其血流状态取决于收缩期左右心室输出量以及舒张期大脑动脉与胎盘血流阻力之间的平衡[10]。可见检测UA、AoI、DV、PV 的PI 以及RI 有助于间接了解胎儿心功能。贺英[11]的报道也显示HDP 孕妇胎儿DV 的PI 和RI 指数增加。分析其原因为HDP 导致胎儿血供不足，代偿性增加静脉血液回流，导致PI 和RI 指数增加。本研究妊娠期高血压组和子痫前期组AoI 的PI 和RI 指数降低，其原因为AoI 连接左右两套循环系统，是胎儿血液循环关键位置，AoI 血流受心脏收缩和外周循环阻力的双重影响，由于HDP 可导致滋养细胞侵袭不足，胎盘血管密度降低，发育受限，母胎血液交流障碍[12]，为保护大脑、心脏重要器官，胎儿通过神经体液调节机制扩张脑、心脏血管保证血氧供给[13]，因此HDP 发生时胎儿的AoI 血管床阻力降低。

本研究妊娠期高血压组和子痫前期组二尖瓣和三尖瓣的E、E/A 较对照组明显降低，E/A 反映心脏舒张功能，心脏顺应性和前负荷状态[14]，正常妊娠E/A 随孕周的增大，胎儿舒张功能的成熟而逐渐增大，但HDP 的发生可引起胎儿宫内缺血缺氧，为保护胎儿重要器官供血，代偿性扩张血管增加静脉血液回流，增加胎儿心脏后负荷，心室顺应性降低和充盈减少，表现为A 波增高，E/A 降低[15]。MPI 即Tei 指数，是一种简单，可靠且可重复的测量的心肌功能指数，可敏感反映心脏收缩和舒张功能，且不受心率影响。刘艳华等[4]也指出HDP 晚期胎儿Tei指数明显高于正常妊娠孕妇。

本研究发现子痫前期组UA、DV、PV 的PI 和RI 指数以及IVCT、IVRT、MPI 较妊娠期高血压组高，AoI 的PI 和RI 指数以及二尖瓣和三尖瓣E、E/A较妊娠期高血压组低，说明子痫前期组胎儿心功能损害更为严重。相关性分析结果显示HDP 患者UA、DV、PV 的PI 和RI 与收缩压呈正相关，左心室IVCT、右心室IVCT、左心室IVRT、右心室IVRT、左心室MPI、右心室MPI 与收缩压呈正相关。AoI 的PI 和RI 指数与收缩压呈负相关，二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A 与收缩压呈负相关。说明随着收缩压的增高，HDP 对胎儿心功能的影响进一步加大，心功能损害更为明显，这也解释了子痫前期组胎儿心功能损害更重的原因。

综上所述，与正常孕妇比较，HDP 孕妇胎儿UA、DV、PV 的PI 和RI 指数以及左心室和右心室MPI 明显升高，IVCT、IVRT 明显增长，AoI 的PI 和RI 指数以及二尖瓣和三尖瓣E、E/A 明显降低，HDP 可导致胎儿心功能受损，且随着病情进展心功能损害更严重。超声多普勒参数可准确测量胎儿心功能和血流动力学改变，有助于心功能的评估。