犬头孢唑肟钠迟发性过敏休克的诊治

爨淑楠，伍红伟，徐海军，贾 哲

（皖西学院生物与制药工程学院，安徽 六安 237000）

近些年随着我国宠物医疗行业的迅速发展，宠物医院数量也急剧增多，但临床医疗水平参差不齐，药物使用无统一准则，常优先选用广谱抗生素，无指征滥用的现象较为普遍。头孢菌素因其抗菌作用强、不良反应少的特点在兽医临床中广泛应用。常见的不良反应有局部静脉炎、过敏反应、造血系统损害、肝肾毒性、消化系统损害、神经系统损害及二重感染等[1]，迟发性过敏反应临床中发生少，常因忽视轻微症状造成治疗不及时，死亡率高[2]。

目前关于犬头孢菌素过敏的报道罕见，本文分析一例犬头孢唑肟钠迟发性过敏休克并发肝脏损伤的诊疗过程，以期为临床诊疗提供参考。

1 病例基本情况

比熊犬，雌性，未绝育，3岁，体重11kg，定期驱虫、接种疫苗，以犬粮为主进行饲喂。2020年7月30日上午10：00，由于呕吐到社区宠物医院检查，初步诊断为胃肠炎，皮下注射头孢唑肟钠0.6 g、复合维生素B1.5 mL、胃复安10mg，未见异常带回。下午18:00主人发现患犬出现精神萎靡、无力、走路不稳、易摔倒、呼吸急促等症状，紧急带至皖西学院动物医院就诊。

2 临床检查

可见患犬身体瘫软，完全不能站立，反应迟钝，眼结膜发绀，鼻镜干燥，呼吸短促；体温38.9 ℃，呼吸频率37次·min-1，心率96次·min-1，血氧饱和度81%，皮肤未见明显异常。

3 实验室检查

3.1 血常规检查

患犬血常规检查结果见表1。

表1 血常规检测结果

由表1得出，该犬白细胞、粒细胞、粒细胞百分比、红细胞、血红蛋白浓度、血细胞比容、平均红细胞体积升高，淋巴细胞百分比降低。表明机体存在严重感染和轻微脱水。

3.2 血液生化指标检测

患犬血液生化指标检查结果见表2。

表2结果显示，丙氨酸氨基转移酶浓度显著升高，尿素氮轻微升高，淀粉酶和肌酸激酶浓度降低，表明该犬存在严重肝脏损伤和轻微肾脏损伤。

表2 血液生化指标检查结果

3.3 X光检查

患犬X光检查结果见图1～图2。显示患犬胃内容物较多，肠道积气较多，直肠粪便较多，其他未见明显异常。

图1 患犬右侧位X光片

图2 患犬正位X光片

4 综合诊断

根据该犬病史及用药处置情况，结合临床症状，血常规检查、生化指标检查以及影像学检查结果，综合分析诊断该犬为头孢唑肟钠引起的迟发性过敏休克继发肝肾损伤。

5 治疗方案

由于本病例就诊时情况紧急，在建立静脉通路、抽血进行实验室检查的同时对患犬进行了急救处置。症状缓解后采取了补液、营养、保肝、止吐、控制感染等措施，同时避免使用青霉素类抗生素。

5.1 急救处置

将患犬放置于ICU重症监护仓（27℃，相对湿度60%），保持氧气补充。肌肉注射肾上腺素1mg、苯海拉明10mg，静脉注射地塞米松2mg。待呼吸困难症状消失、氧饱和度稳定后去除吸氧装置。

5.2 治疗措施

静脉注射：①5%葡萄糖溶液60mL，维生素C 550mg、肌酐55mg、ATP20mg、维生素B660mg；②0.9 %NaCl50mL+科特壮1.5 mL；③10%葡萄糖60mL+甘草酸二铵8mL；④复方盐注射液60mL。

皮下注射：拜有利1mL、复合维生素B1.1 mL、爱茂尔0.5 mL。

口服：丹诺仕225mg。

5.3 治疗结果

治疗第2～3天，患犬能够正常活动，大小便正常，但精神状态不好，无食欲，未见呕吐。

治疗第4～8天，患犬精神状态好转，有食欲、将皇家肝脏处方粮打碎加水进行饲喂。

治疗第9～13天，患犬生化、血常规指标逐渐恢复正常，精神状态、饮食大小便均正常，停止输液，口服丹诺仕，食用肝脏处方粮。治疗第13天检查生化肝脏指标基本恢复正常。

治疗期间血常规检查结果显示就诊当天白细胞数增高，就诊3～13d期间白细胞水平处于正常区间，血液生化指标检查结果显示天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶在就诊当天急剧增高，接受治疗后肝脏指标逐渐降低，并于治疗第13天恢复正常。

6 讨 论

6.1 病因分析

药物源性过敏反应主要是非免疫球蛋白E（IgE）介导发生的过敏反应，和Ⅰ型超敏反应极为相似，常被认为是Ⅰ型过敏反应，首次接触药物30min内即可发生。迟发性过敏反应通常在数小时甚至数天后发生，临床不常发生，但报道病例死亡率较高，不容忽视[3-5]。临床常见药物过敏反应类型为中药注射剂、造影剂（RCM）、脂质体药物、两亲脂性胶束溶剂（如聚氧乙烯蓖麻油、紫杉醇载体等）、麻醉药、抗生素、镇痛药和止血剂等，其中最为常见的致敏药物是抗生素[4,6]。头孢菌素凭借其抗菌谱广、抗菌性强、过敏反应少等特点在临床上得到广泛的应用，但随临床上广泛的应用，其人医相关过敏报道也越来越多[7]。本病例是由第三代头孢菌素头孢唑肟钠引起犬迟发性过敏休克并发肝脏损伤。头孢菌素导致的迟发性过敏反应的表现型主要为过敏性休克，其次是皮肤和附件的损伤。因迟发性过敏反应发生的时间与用药时间不同步及其他因素的影响，常出现不重视、漏诊等情况，导致不能及时发现就诊，从而造成严重临床症状，甚至死亡的报道[2]。本病例是皮下注射头孢唑肟钠引起的过敏反应，注射后主诉患犬无明显症状后带回家中，大约8h后出现明显异常行为后引起主人注意，及时送诊治疗，符合迟发性过敏反应的特征。对该病例进行了既往史的询问，采取紧急的抢救措施和临床检查。同时患犬发病时间与医疗处置时间间隔较短、用药史简单、主人自行护理观察较为简单，影响因素少，综合确诊为头孢唑肟钠引起的迟发性过敏性休克。

6.2 治疗分析

对于迟发性过敏反应病例的治疗，影响治疗效果的因素，笔者认为首先要及时发现过敏症状，这对临床从业者和畜主都有一定的要求。由于犬猫全身都有毛发覆盖，患病时有基础病等因素造成有轻微异常症状时不能够及时发现，从而加重病情，错失黄金抢救时间。其次是发生过敏反应时要根据患犬情况进行对应紧急治疗，比如常规措施：吸氧、给予肾上腺素、地塞米松、苯海拉明及对症的输液治疗[6]。本病例由于就诊时情况比较危急，简单询问情况后优先通氧、肌注肾上腺素、苯海拉明，建立静脉通路后，进行静脉输注地塞米松，1h后患犬症状基本消失。血液检查结果显示血常规白细胞数升高，其原因可能是由于基础病导致，在对症治疗的过程中，血常规白细胞在第3天恢复正常且未见再次升高。生化指标检查结果显示天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶浓度显著高于正常值，表示存在严重肝脏损伤。其原因可能是由头孢唑肟钠的不良反应造成，与临床统计分析结果相符合[8]。在后续治疗中，更换抗生素、保肝并对症进行输液治疗的过程中，生化肝脏指标逐渐降低，并于治疗第13天指标恢复正常。因此，在临床诊疗过程中发现宠物出现药物源性过敏反应，在紧急脱敏救治后还应注意进行相应血液学检查及基本体格检查，制订对应的治疗方案，避免并发症漏诊造成不必要的医疗纠纷。

6.3 疾病预防

药物源性过敏反应可通过多条途径发生，可通过非免疫机制直接促使肥大细胞或嗜碱性粒细胞释放生物活性介质，也可通过免疫机制的激活补体系统或其他路径促使细胞释放生物活性介质，从而造成过敏反应[4]。目前尚无明确有效预防过敏反应的措施，临床常使用皮试试验来检测患者对药物的过敏性，而关于头孢菌素类药物使用皮试的必要性仍有巨大争议。《中华人民共和国药典 临床用药须知（2015年版）》及《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》未规定头孢菌素类药物使用前需进行皮试，在欧美国家在一般情况下使用头孢菌素也不再进行皮试操作[9-10]。而兽医临床操作过程中，犬猫也对皮试产生的痛感较为敏感抗拒，不易实施。目前临床对于抗生素过敏的预防措施也主要是以询问患者既往过敏史、判定其是否为敏感体质、选用临床报道不良反应少的药品并严格遵循药品使用说明，如果无过敏史或药物无明确要求皮试，则不需进行皮试。但需对患者进行在用药后注意观察。若出现过敏反应，应及时进行脱敏治疗。在宠物临床对于迟发性过敏反应则更需要畜主的配合，及时发现异常就诊。