胆囊结石患者双镜联合保胆取石术后复发的影响因素

曾智

(新野县中医院 普外科，河南 南阳 473500)

腹腔镜联合胆道镜保胆取石术(laparoscopic combined choledoscopic cholecystolithotomy，LCCC)是治疗胆囊结石的有效方式，对胆囊位置、结石大小要求较低，同时无需解剖分离胆囊三角，利用双镜可在直视下清除结石，能够提高胆囊结石患者的生活质量[1]。但部分患者经LCCC治疗后复发风险较高，出现胆绞痛、腹胀、恶心等症状，增加再次手术风险，严重影响患者生活质量。因此，探寻胆囊结石患者LCCC术后复发的影响因素十分必要。鉴于此，本研究着重分析胆囊结石患者LCCC后复发的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经新野县中医院医学伦理委员会审核批准。选择2019年7月至2020年7月新野县中医院收治的310例胆囊结石患者作为研究对象。其中男123例，女187例；年龄35～62岁，平均(47.99±4.05)岁；结石1～5枚，平均(2.80±0.60)枚；合并基础疾病高血压54例，高脂血症46例，糖尿病39例。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①胆囊结石符合《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[2]中的诊断标准，并经腹部超声检查确诊；②初次确诊，并于新野县中医院接受LCCC手术治疗；③胆囊收缩实验显示收缩功能良好；④患者及家属已签署知情同意书；⑤术后定期接受随访，至少随访12个月。(2)排除标准：①既往有上腹部手术史；②胆囊腔消失；③合并胆囊恶性病变；④合并胆囊息肉。

1.3 方法

1.3.1胆囊结石术后复发评估及分组方法 胆囊结石患者经LCCC治疗后，每月到院复查1次，获得12个月随访结果。超声检查显示胆囊内强回声团、随体位改变而移动，其后有声影，即可确诊为胆囊结石复发。将复发患者纳入复发组，将未复发患者纳入未复发组。

1.3.2基线资料采集分析方法 询问并记录患者相关资料，包括年龄(≥60岁、<60岁)、体质量指数、性别(男、女)、饮食习惯(油腻、清淡)、高血压(收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg)、高脂血症(总胆固醇≥6.2 mmoL·L-1，甘油三酯≥2.3 mmoL·L-1，低密度脂蛋白胆固醇≥4.1 mmoL·L-1，高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmoL·L-1，符合任意1项即可诊断血脂异常)、糖尿病(随机血糖≥11.1 mmol·L-1)、胆囊炎急性发作病史[参照《急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见》[3](有、无)]、手术时间、结石数(≥3、<3)。

2 结果

2.1 胆囊结石患者LCCC术后复发情况310例胆囊结石患者经LCCC治疗，术后均获得12个月随访，随访期间41例复发(13.23%)，269例未复发(86.77%)。

2.2 两组患者基线资料比较复发组手术时间长于未复发组，饮食油腻、结石数≥3、有胆囊炎急性发作病史患者占比高于未复发组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较[n(%)]

2.3 影响因素分析将胆囊结石LCCC术后复发情况作为因变量(“1”=复发，“0”=未复发)，并将基线资料差异有统计学意义的变量纳入作为自变量并赋值(见表2)，进行logistic回归分析。结果显示，手术时间长，饮食习惯油腻、结石数≥3、胆囊炎急性发作病史是胆囊结石患者LCCC后复发的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值情况

表3 胆囊结石患者LCCC后复发影响因素的logistic回归分析

3 讨论

LCCC可利用腹腔镜及胆道镜，在双镜的配合下，提高手术视野清晰度，并在直视下彻底清除胆囊结石，以保证手术效果，提高患者生活质量[4]。有研究显示，保胆术后复发风险仍较高，复发率约为13.08%[5]。本研究结果显示，310例胆囊结石患者经LCCC治疗后随访12个月发现，41例复发，复发率为13.23%，表明胆囊结石患者LCCC术后复发率较高。因此，分析胆囊结石患者LCCC术后复发的影响因素十分重要。

本研究logistic回归分析结果显示，手术时间长，饮食油腻、结石数≥3、胆囊炎急性发作病史是胆囊结石患者LCCC后复发的影响因素。逐个分析其原因如下。(1)手术时间长。手术时间较长患者因操作导致的胆囊壁损伤风险更高，可增加术后胆囊壁水肿风险，从而影响患者胆囊功能恢复，胆汁可能在胆囊恢复期间淤积，形成结石，导致术后复发[6]。此外，手术时间较长的患者术后胆囊易与周围组织发生粘连，如无法顺利复位，可造成胆汁排出困难，更易发生结石，增加复发风险[7]。因此，术前应做好相应检查，明确手术方案及步骤，尽可能缩短手术时间，减轻胆囊壁损伤，从而降低胆囊结石复发风险。(2)有胆囊炎急性发作病史。有胆囊炎急性发作病史的患者由于胆囊壁存在水肿与粘连，胆囊功能与结构发生改变，导致胆囊收缩功能下降，胆汁难以排出，胆汁聚集浓缩后形成小结晶及颗粒，使得胆囊结石形成，导致术后复发[8]。同时LCCC虽可将结石取出，但仍属于有创治疗，术中操作可能损伤胆囊壁，进一步影响胆囊功能。对此建议，对于有胆囊炎急性发作病史患者，术后可通过熊去氧胆酸促进内源性胆汁酸的排泄，并抑制重吸收，促进胆固醇转化及排泄，溶解胆固醇性结石，降低复发风险。(3)饮食偏油腻。胆囊结石形成的重要原因是胆汁成分失衡，患者长期食用油腻食物导致胆固醇摄入量增加，胆汁中胆固醇浓度升高，胆酸浓度下降，易形成胆固醇结晶，诱发胆固醇结石，导致复发[9]。对此建议，对于饮食偏油腻患者，可采取饮食教育的方式告知患者术后规律饮食，避免高胆固醇饮食，以防胆汁淤积，降低复发风险。(4)结石数≥3。相关研究显示，胆囊结石患者胆汁中存在促成核因子，可促进胆囊分泌大量黏液糖蛋白，促使成核及结石的形成[10]。结石数量较多的胆囊结石患者胆囊胆汁中促成核因子水平较高，可促进胆固醇析出结晶，从而形成结石；同时多发胆囊结石患者胆囊形态及结构存在异常，导致胆汁流体学异常，不利于胆汁排泄，导致胆汁聚集析出，形成结石[11]。LCCC虽可有效清除胆囊结石，但未改变胆囊形态及功能，对胆囊胆汁中促成核因子水平也无影响，因此结石数较多患者LCCC后复发风险仍较高。对此建议，临床对于结石数≥3的患者，可鼓励患者适当锻炼，消耗体内脂肪，降低胆固醇水平，从而降低复发风险。

综上所述，手术时间长，饮食油腻、结石数≥3、胆囊炎急性发作病史是胆囊结石患者LCCC后复发的影响因素，临床可据此制定针对性干预措施，以降低LCCC术后复发率。