右美托咪定或枸橼酸舒芬太尼作为佐剂复合罗哌卡因对超声定位下锁骨上臂丛神经阻滞的影响

杨爱萍 李轶 黄生辉

作者单位：兰州大学第二医院麻醉科，甘肃 兰州 730030

上肢神经阻滞单独或辅助全身麻醉都可以获得良好的镇痛作用。锁骨上臂丛神经阻滞能够达到较好的肌松效果，具有起效快、成功率高等特点，被认为是上肢手术较为理想的麻醉方式，广泛应用于临床[1]。罗哌卡因是中长效局部麻醉药物，具有心脏毒性小的特点。有报道表明阿片类药物和右美托咪定用于臂丛神经阻滞均能延长局部麻醉药的阻滞时间[2，3]。舒芬太尼或右美托咪定作为佐剂复合罗哌卡因用于臂丛阻滞麻醉可以延长镇痛时间，但对两者麻醉效果比较的研究较少。本研究比较舒芬太尼或右美托咪定作为佐剂复合罗哌卡因用于臂丛阻滞麻醉的效果，以为上肢手术寻求更好的麻醉方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取90 例急诊或者择期在臂丛麻醉下行上肢手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～60 岁，BMI 18～25kg/m2。采用随机数字表法将患者分为3组(每组30 例)：对照组(N 组)、右美托咪定组(D组)和枸橼酸舒芬太尼组(S 组)。既往患者无臂丛阻滞麻醉禁忌证，无心脑血管、呼吸系统、内分泌和免疫系统疾病，肝肾功能无明显异常，无电解质紊乱及感染，近期无特殊服药史。本研究患者和家属均签署书面同意书，并通过我院伦理委员会批准。3组患者年龄、性别、BMI、ASA 分级、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 患者基本资料比较（±s）

表1 患者基本资料比较（±s）

组别 例数年龄(岁)性别(男/女)BMI(kg/m2)ASA（Ⅰ/Ⅱ）手术时间(min)N 组3031.1±1.325/522.1±1.026/484.5±3.0 S 组3032.6±2.127/322.8±0.827/385.5±1.5 D 组3032.8±1.826/422.7±0.927/386.1±2.2 F/χ22.6221.3392.4860.2251.243 P 0.9100.7030.8300.6200.305

1.2 麻醉方法患者术前常规禁食、禁饮。入室后监测心电图、无创血压和血氧饱和度，面罩吸氧，氧流量2～3L/min，同时开放静脉通路。患者均在超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞，采取半卧位，头偏向对侧45°。皮肤消毒铺巾后，以锁骨中点为中心，采用Sonosite 超声仪(Sonosite M-Turbo,USA)的5～15MHz探头放置于锁骨上窝冠状面，对臂丛神经进行扫描。用2%利多卡因 2ml 进行局部麻醉，采用短轴平面内技术，从超声探头的外侧方进针，当针尖位于高回声第一肋顶部圆形搏动的低回声锁骨下动脉的外侧时，开始注入少量的局麻药扩大神经束之间的空隙，逐步围绕神经束周围注入混合的局麻药，使药物在臂丛神经周围充分扩散。N 组注射0.375%罗哌卡因(生产批号：LBHN，瑞典阿斯利康制药公司)20ml+生理盐水1ml，D 组注入0.375%罗哌卡因20ml+右美托咪定(生产批号：10061540，江苏恒瑞医药股份有限公司)1μg/kg，S 组注入0.375%罗哌卡因20ml+枸橼酸舒芬太尼(生产批号：1006116，宜昌人福药业有限责任公司)0.2μg/kg,两者均用生理盐水稀释至1ml，以保持体积和N 组相等。所有操作均由同一位经验丰富的麻醉医师和骨科医师完成，并由另一位不知情的麻醉医师完成麻醉效果评估。如果手术期间出现疼痛，可以通过局部麻醉药（2%利多卡因或者静脉注射枸橼酸芬太尼1～2μg/kg）来缓解疼痛。麻醉有效的定义为术中患者没有不适感和不需要补充镇痛药物。

1.3 观察指标

1.3.1 感觉神经阻滞 在局麻药注射结束后每间隔5min 测试，持续至30min 内完成测试。采用针刺法评估感觉阻滞效果，用针头触碰尺神经、桡神经、正中神经和肌皮神经支配的相应皮肤区域，将痛觉阻滞分为3 级(0 级，无阻滞；1 级，感觉减退，对针刺反应迟钝；2 级，感觉消失，对针刺无反应)。将局麻药注射结束到阻滞达到2 级的时间段定义为感觉阻滞起效时间；将成功阻滞后所有神经支配区感觉完全恢复的时间段定义为感觉阻滞持续时间。

1.3.2 运动神经阻滞 采用改良的Bromage 评分法(0 级，无阻滞；1 级，肘关节不能曲；2 级，上肢不能抬高；3 级，指关节不能曲)评估。阻滞起效时间是指药物注射完到上肢感觉无力所需时间；阻滞维持时间是指运动阻滞从1 级到0 级的时间。

1.3.3 术后镇痛时间 术后镇痛时间是指局麻药注射完毕到24h 内患者第一次感觉疼痛的时间。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS 法：0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9 分为重度疼痛，10 分为难以忍受的剧烈疼痛)测定镇痛效果。若VAS>4 分，可以静脉注射曲马多1mg/kg。

1.3.4 生命体征监测 记录3 组患者的麻醉前（T0），麻醉后5min（T1），麻醉后10min（T2），麻醉后15min（T3），麻醉后30min（T4），麻醉后45min（T5），麻醉后60min（T6），麻醉后90min（T7），麻醉后120min（T8）的心率（HR）和平均动脉压（MAP）。

1.3.5 镇静评估 评估手术开始和结束时患者镇静程度。采用Richmond 躁动-镇静评分（RASS 评分）：+4 分，有攻击性；+3 分，非常躁动；+2 分，躁动焦虑；+1 分，不安焦虑；0 分，清醒平静；-1 分，昏昏欲睡；-2 分，轻度镇静；-3 分，中度镇静；-4 分，重度镇静；-5 分，昏迷。

1.3.6 不良反应 记录各组患者术中出现不良反应的情况（如心动过缓、恶心、呕吐）。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 22.0 统计学软件。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，单因素方差分析组间数据；计数资料用率表示，行χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感觉神经阻滞和运动神经阻滞起效、持续和镇痛时间比较与N 组比较，D 组和S 组感觉神经和运动神经阻滞持续时间和镇痛时间均延长，与N 组和S 组比较，D 组感觉神经和运动神经阻滞的起效时间缩短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 感觉神经阻滞和运动神经阻滞起效、持续和镇痛时间比较（±s，min）

表2 感觉神经阻滞和运动神经阻滞起效、持续和镇痛时间比较（±s，min）

注：与N 组、S 组比较,*P<0.05 ;与N 组比较，aP<0.05。S 组和D 组各1 例、N 组2 例由于神经阻滞不充分需辅助镇痛药物，因为辅助镇痛药物会干扰阻滞的起效和持续时间，所以该4 例患者资料在分析阻滞效果时剔除

组别例数感觉神经阻滞起效时间运动神经阻滞起效时间感觉神经阻滞持续时间运动神经阻滞持续时间镇痛时间N 组2818.97±2.0220.17±2.08452.61±70.51409.6±27.79496.61±41.30 S 组2918.04±1.6819.74±2.56673.30±37.59a625.3±31.57a890.30±58.01a D 组2913.44±1.35*16.12±1.28*688.91±61.70a633.9±29.43a902.92±97.56a F 10.7338.357101.61264.26055.114 P 0.0010.0000.0000.0000.000

2.2 不同时间点HR 和MAP 比较除T0 时，D 组、S组的HR 均低于N 组，差异有统计学意义(P<0.05），见表3；除T0 和T1 时，D 组、S 组的MAP 均低于N组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表3 不同时间点的HR 比较（±s，次/min）

表3 不同时间点的HR 比较（±s，次/min）

注：与N 组比较，*P<0.05

组别T0T1T2T3T4T5T6T7T8 N 组90.5±8.288.2±5.586.4±6.586.2±9.585.1±9.384.8±4.886.5±8.985.1±9.485.5±8.1 S 组85.1±4.881.2±3.6*80.4±7.2*79.3±7.7*77.8±6.7*75.6±8.8* 69.3±9.5*65.5±7.3*62.3±8.6*D 组83.5±8.479.2±6.7*76.5±7.1*75.0±6.5*71.3±5.3*66.3±5.6* 64.4±8.5*60.4±4.2*61.5±8.7*F 2.527.514.886.9813.8120.7618.8756.1826.59 P 0.1000.0010.0100.0040.0000.0000.0000.0000.000

表4 不同时间点的MAP 比较（±s，mmHg）

表4 不同时间点的MAP 比较（±s，mmHg）

注：与N 组比较,*P<0.05

组别T0T1T2T3T4T5T6T7T8 N 组81.6±2.782.8±4.582.5±6.582.7±7.382.4±5.482.7±6.582.6±6.982.3±5.482.8±3.0 S 组81.3±3.679.1±6.873.7±7.8*72.5±9.8*72.4±9.8*72.3±6.8*71.3±7.5* 72.4±8.1* 74.8±7.7*D 组82.4±3.377.8±8.270.1±7.2*70.5±8.2*69.8±9.0*70.7±8.6*70.6±8.5* 69.5±6.2* 71.4±7.7*F 0.0362.0533.8353.4284.6104.3504.7604.6304.200 P 0.9650.1480.0340.0470.0190.0230.0170.0190.026

2.3 RASS 评分和不良反应比较D 组有3 例、S 组有1 例出现心动过缓，静脉注射阿托品0.5mg 后心率恢复正常。N 组有1 例、S 组有3 例出现恶心呕吐，给予昂丹司琼0.2mg/kg 后症状缓解。3 组患者手术过程中RASS 评分均为0 分。3 组患者术中不良反应发生率和RASS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 术中不良反应发生率和RASS 评分比较

3 讨论

超声定位下臂丛神经阻滞在临床广泛应用于上肢手术。罗哌卡因具有心脏和中枢神经毒性小、安全性较高等特点，已作为外周神经阻滞的常用局麻药物。研究表明，罗哌卡因加入佐剂用于臂丛神经阻滞可以延长术后镇痛时间、减轻疼痛，且未发现有毒性反应[4]。为了得到更好的麻醉效果，本研究在臂丛神经阻滞麻醉的局麻药中加入枸橼酸舒芬太尼或右美托咪定，对比两种药物对臂丛神经阻滞的影响。

研究表明，臂丛神经阻滞加入阿片类药物能提高外周阻滞的效果和延长术后镇痛时间[5]。作用机制可能是由于舒芬太尼等阿片类药物直接通过外周神经膜后，被阿片结合蛋白直接转运至脊髓背角存在的阿片药物的结合位点发挥作用，且舒芬太尼亲脂性强、与血浆蛋白结合率高，易被外周血管吸收入血液循环而激发内源性阿片肽释放，产生抗伤害刺激作用[6]。研究表明罗哌卡因复合舒芬太尼用于连续臂丛神经阻滞术后镇痛优于单用罗哌卡因[7]。本实验结果表明，与N 组比较，S 组感觉神经和运动神经阻滞的持续时间以及术后镇痛时间明显延长。说明局麻药物联合舒芬太尼可以增强镇痛效果，这与之前的研究结果一致[8]。但是两组的感觉神经和运动神经阻滞的起效时间差异无统计学意义（P>0.05），说明舒芬太尼联合局麻药并不引起起效时间的变化，只能增强镇痛效果，其可能机制与阿片类药物使局麻药的pH 下降相关，但具体机制需进一步研究。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗交感、镇静、镇痛、催眠等作用[9]。有研究表明，右美托咪定是一种安全有效的佐剂，能够延长单一阻滞的持续时间[10]。右美托咪定用于外周神经阻滞的机制可能是通过抑制超极化阳离子电流使神经元在动作电位的不应期恢复到静息电位和正常的功能活动，加重对神经元传导的抑制并产生镇痛作用[11]。Vorobeichik 等[12]和Hussain 等[13]在最新的文献综述和Meta 分析中表明，无论外周神经阻滞的水平如何，使用右美托咪定作为佐剂均具有重要的促进作用，可延长运动神经和感觉神经阻滞的持续时间和术后镇痛时间，同时可缩短感觉神经和运动神经阻滞的起效时间，减少术后24h 累计镇痛药物消耗量，改善疼痛控制和提高对疼痛缓解的满意度。本研究结果显示，与N 组比较，D 组感觉神经和运动神经阻滞的持续时间和术后镇痛时间均延长，同时感觉神经和运动神经阻滞的起效时间缩短，与上述的研究结果一致，说明右美托咪定可增强镇痛效果。在本实验中，我们没有发现右美托咪定有过度镇静的表现，说明加入1μg/kg 右美托咪定的剂量是安全可靠的，这与Sinha 等[14]研究结果相符。与S 组比较，D 组感觉神经和运动神经阻滞的持续时间及术后镇痛时间延长方面差异无统计学意义，但D 组的感觉神经和运动神经的起效时间缩短，进一步证实了罗哌卡因复合右美托咪定用于臂丛神经阻滞比联合枸橼酸舒芬太尼的麻醉效果更理想。

本研究结果表明，D 组有3 例患者出现心动过缓，静脉注射阿托品0.5mg 后心率恢复正常，说明右美托咪定的这种副作用是短暂、可逆的；S 组有3例出现恶心呕吐，可能与枸橼酸舒芬太尼作用于中枢神经系统刺激延髓化学感受器有关，3 组术中不良反应发生率和RASS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究的不足之处：其一，没有测定枸橼酸舒芬太尼和右美托咪定的血浆水平；其二，给予枸橼酸舒芬太尼和右美托咪定的两组患者，应将其减少术后镇痛药物需求剂量作为观察项目。

综上所述，罗哌卡因复合右美托咪定和枸橼酸舒芬太尼在臂丛神经阻滞未发现明显不良反应，且有较好的镇痛效果，但加入右美托咪定1μg/kg 可缩短麻醉起效时间。