某院重点监控药品临床使用情况分析

冷玉静 苏丹

作者单位：南京医科大学附属常州市第二人民医院药学部，江苏 常州 213000

近年来，国务院提交全国人大常委会审议的报告显示，我国医疗费用快速增长给医保基金平稳运行带来较大压力。这可能与一些非必要治疗、临床疗效证据不充分、未获得权威疾病诊疗指南推荐以及滥用不具性价比的药品或不合理使用有关。国家卫计委《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发[2015]89 号）指出，应建立对辅助用药、医院超常使用的药品跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数[1]。为促进临床合理用药、降低患者药费负担，2015年以来，我院对异动药品、重点监控药品开展了病历专项点评，现对近3年来我院药品使用情况进行分析，旨在为临床辅助治疗药物的合理使用以及医院对重点监控药品、辅助用药管理思路提供参考。

1 材料与方法

建立院内合理用药工作组，成员包括临床一线医生、临床药师、医务科以及感染科医生。根据医院信息管理系统提取我院2018年1月～2020年12月每月消耗量与前三个月平均消耗量前10 位药品的用药数据，确定每月需要点评的药品种类，制定病历专项点评表，内容包括患者的基本信息、科室、临床诊断、用药情况（用法、用量及疗程）、手术名称、不合理原因等。根据药品说明书、相关疾病诊疗指南、专家共识以及《医院处方点评管理规范（试行）》，从适应证、药物选择、用药剂量、每日给药频次、溶媒、给药途径、用药疗程、联合用药、用药禁忌、用药病程记录10 个方面进行点评，每月、每季度完成重点监控药品的合理用药总结，并在内网公示，点评结果计入合理用药管理绩效分。

2 结果

2.1 重点监控药品总体使用情况2018年1月～2020年12月本院共抽查2 809 份重点监控药品病历，涉及8 大类31 种药物，见表1。2018年1～12月抽查病历725 份，不合理率为45.93%；2019年1～12月抽查病历1 352 份，不合理率为24.04%；2020年1～12月抽查病历732 份，不合理率为17.62%。

表1 我院重点监控药物病历不合理用药类型分布（n）

2.2 重点监控药品不合理率脾多肽注射液65.48%，胎盘多肽注射液0，注射用核糖核酸1.67%，注射用甘露聚糖肽10.00%，钠钾钙镁葡萄糖注射液53.33%，转化糖电解质注射液31.58%，醋酸钠林格注射液33.30%，复方醋酸钠林格注射液76.70%，多种微量元素注射液65.42%，脑苷肌肽注射液19.74%，尼麦角林注射液71.19%，单唾液酸四已糖神经节苷脂注射液33.30%，复方脑肽节苷脂注射液70.24%，曲克芦丁脑蛋白水解物6.90%，依达拉奉注射液28.00%，奥拉西坦注射液20.80%，丹参川芎嗪注射液81.82%，前列地尔注射液20.69%，注射用骨肽12.82%，注射用骨瓜提取液53.33%，注射用丙帕他莫44.32%，注射用帕瑞昔布那28.20%，注射用泮托拉唑22.00%，注射用雷贝拉唑13.90%，注射用奥美拉唑钠23.50%，注射用兰索拉唑16.67%，罗沙替丁粉针61.00%，复方甘草酸单铵S 注射液77.80%，甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液55.80%，甘草酸二胺肠溶胶囊28.33%，左卡尼注射液48.94%。

2.3 重点监控药物病历不合理用药类型分布我院监控药品病历不合理用药类型以无指征用药、用法用量不当为主，其余还包括疗程偏长，联合用药不当以及违反禁忌。心脑血管系统以及电解质、微量元素相关辅助用药不合理情况均在20%以上。见表2。

表2 部分药品不合理项目分布[n（%）]

续表2

3 讨论

3.1 不合理用药典型案例分析

3.1.1 无指征用药 本研究结果显示，无指征用药399 项，占不合理用药病历的47.11%，主要涉及钠钾钙镁葡萄糖注射液、复方醋酸钠林格注射液、注射用多种微量元素、脑苷肌肽注射液、注射用雷贝拉唑等药品。

在抽查中发现有超过88%使用多种微量元素注射液存在无指征用药，多数患者在手术禁食1d后，给予流质饮食或软食，并无营养不良，无肠外营养适应证。《2015年肠外营养临床药学共识》指出：维生素和微量元素是机体有效利用能量底物和氨基酸的基础，是肠外营养的重要组成成分。结合药品说明书中规定的适应证，只有具有肠外营养适应证的患者才具有应用本品的指征，给予流质饮食并不是本品的适应证。

复方醋酸钠林格注射液作为电解质补充剂，主要用于维持体内电解质的平衡，而非用于补充能量，暂时能量摄入不足者不建议使用该药品。抽查中发现将本品作为术后补液、肿瘤患者补充能量是普遍存在的现象。根据2018年《醋酸钠林格液围手术期临床应用专家共识》：醋酸钠林格液的主要作用是补充功能性细胞外液，维持并有助于机体纠正酸碱失衡和电解质紊乱。目前国内关于醋酸钠林格液使用的研究大多为病情较重的患者，如：纠正失血性休克代谢性酸中毒；脓毒血症患儿；胃肠道恶性肿瘤根治术等围术期的液体治疗[2，3]；特别适用于酸中毒、高乳酸血症和肝脏功能不良者，由于其中的醋酸成分可由肝脏以外的肾脏和肌肉组织代谢，直接进入三羧酸循环代谢成碳酸氢根，提供碱储备，具有酸碱缓冲能力，以维持机体内环境的稳定[4]。

抽查发现口服质子泵抑制剂（PPIs）无指征用药的占比也较高，主要在为预防患者外科手术后应激性溃疡以及预防化疗引起的胃肠道不良反应中。目前国内的指南与专家共识[5～7]普遍认为，围手术期使用PPIs 仅用于可能发生应激性溃疡（SU）的高危人群，对于手术创伤小、时间短、术后发生SU 风险低的围手术期患者不必常规预防使用PPIs。故外科手术患者术前应评估发生SU 的可能性，掌握预防用药指征，防止PPIs 滥用。化疗期间需要评估化疗药物的致吐风险，如为低致吐化疗药物，则无需预防，除非患者出现了胃肠道相关症状。

3.1.2 用法用量不当 抽查中发现丙帕他莫的用法用量不当的情况较为多见，问题主要包括：①给药间隔不足4h。术后当天用药2 次，间隔不足4h。该药品血浆半衰期2.5～3.6h，给药间隔过短导致血药浓度快速升高，增加药物不良反应的发生率。②单次给药剂量偏大。给予3.0g bid 以及80 岁以上老年患者术后给予2.0g qd。成人及15 岁以上儿童用法应为1～2g/次，2～4 次/d，体质虚弱的成人每次给药剂量为1.0g。③溶媒不适宜。医嘱中给予3g丙帕他莫，250ml 0.9%氯化钠注射液溶解，溶媒量偏大。根据说明书的要求，应给予150ml 的溶媒。丙帕他莫为对乙酰氨基酚与二乙胺基乙酸形成的酯类药物，结构中含有酚酯键和酰胺键，酚酯结构易水解，水解后生成的降解产物逐渐变成粉红色、棕色，最后成黑色[8，9]，为了减少和避免对乙酰氨基酚的过度水解，说明书规定在15min 内输注完毕，同时也规定稀释终浓度为20mg/ml，溶媒量大导致终浓度偏小，而又不能在15min 内滴注完毕，结果导致药物水解过度，不仅降低了疗效，而且增加了不良反应的发生[10]。建议医师对因疾病或局部注射疼痛而无法耐受丙帕他莫滴速要求的患者，可以改用其他非甾体类药物。

3.1.3 疗程偏长 抽查中发现PPIs 使用疗程偏长的问题比较显著。目前尚无明确的预防应激性溃疡停药指征，但国内外指南及专家共识[5～7]均以患者临床出血的风险减低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防SU 的停药时机；高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议能经口进食满足所需营养时停药。化疗患者若无明显的消化道症状，无需长期使用PPIs 预防。PPIs 使用疗程过长可导致胃肠道营养物质吸收异常、感染、胃肠道粘膜增殖异常等不良反应的发生，临床应引起重视。

3.1.4 联合用药不当 注射用帕瑞昔布钠与艾瑞昔布均属于非甾体抗炎药（NSAIDs），作用机制相同，都是通过抑制环氧化酶，阻断前列腺素的合成，发挥抗炎镇痛作用；NSAIDs 药物血浆蛋白结合率较高，联合使用会竞争血浆蛋白的结合使游离药物浓度增加，所以不建议同时使用，但一种药物效果不佳时可以换用同类中的另一种药物。抽查发现部分患者同时使用帕瑞昔布与艾瑞昔布。

抽查还发现有患者同时使用甘草酸二胺注射液与甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液。甘草酸二铵是中药甘草有效成分的第三代提取物，主要为18-α 甘草酸二铵盐，是甘草酸单铵盐的更新换代产品；甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液含甘草酸单铵、盐酸半胱氨酸，两者成分类似，作用机制一致，不宜联合使用。

3.1.5 违反禁忌 抽查中发现29 例存在违反禁忌用药。其中17 例患者明确有高血压或低血钾却给予甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液或复方甘草酸单铵S 注射液保肝治疗，此类药物说明书明确规定“高血压、心衰、严重低钾血症”患者禁用。甘草酸制剂可以激活盐皮质激素受体， 产生假性醛固酮作用，如高血压、低血钾和钠潴留[11～13]，因此建议高血压、低血钾患者首选其他保肝药物，尤其是胆汁淤积性肝病患者、女性、老年人和低体质量患者[14]。如确需使用，注意在用药前及用药期间监测血压、血钾、必要时及时补钾。另外发现部分患者血尿酸浓度偏高时给予转化糖电解质注射液。转化糖电解质注射液含有果糖，在口服或静脉注射后，通过嘌呤核苷酸类加速分解导致血尿酸增加，可使血尿酸水平迅速上升。特别是对一些原有血尿酸水平升高、痛风发作的患者血尿酸水平增加更重，对无尿酸水平升高的患者也同样增加痛风发作的危险[15]，因此痛风和高尿酸血症患者禁用。

3.2 小结为控制医院医疗费用不合理增长，促进临床合理用药，我院近两年来对重点监控药品以及辅助用药施行相关管理措施，一方面对异动药品停药或减半供应；另一方面将合理用药纳入记分制扣罚。而且管控药品品种以及数量都有很大的飞跃，重点体现在监控药品的不合理率从2018年的45.93%降至2019年的24.04%以及2020年的17.62%。另外，在病历点评的过程中，临床药师团队也制定了相应的点评规范，如“PPIs 的使用要有合理的评判标准”、“保肝药物合理使用临床规范”等，每月内网公示重点监控药品的使用情况后，再由临床药师至重点科室进行针对性的宣教和巡讲。对病历点评中不合理率较高的药品医生进行个别交流，并及时向合理用药工作群组中发送合理用药总结，尤其要对共性错误进行提醒，进一步促进我院重点监控药品的合理使用。当然，对重点监控药品的审核、点评和监管是一项长期的工作，虽然目前降低了用药不合理率，但仍然要考虑到临床实践的复杂性，可能存在反复，病历点评还需要根据医学、药学循证证据不断更新，只有这样才能真正在重点药品的监控中发挥好药师的作用，减轻患者的经济负担，减少国家的医保开支，促进临床合理用药。