灸法对脑卒中后尿失禁患者疗效的Meta分析

薛佳璐，黄惠榕，余真铃，陈 斌，韩雪琪，刘秦宇

（1.福建中医药大学护理学院，福建 福州350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004）

脑卒中又称中风或脑血管意外，是因脑出血或脑梗死引起脑组织损伤或功能障碍的急性脑血管损伤［1］。我国40岁以上居民中脑卒中患者占比高达2.19%，且患病率每年增长幅度约8.3%，因脑卒中死亡占所有死亡总人数的20%［2］。脑卒中后尿失禁是卒中后的常见并发症，属于排尿功能障碍，指尿液不受控从尿道流出，其发病率为30%～80%，其中急性期发病率约40%，3个月后19%，1年后下降到15%［3］。卒中后发生尿失禁的可能机制：位于大脑中央旁小叶及额叶前部的高级排尿中枢以及神经通路因病变或手术损伤；认知功能和言语功能障碍，患者不能表达排尿诉求；卒中药物如甘露醇、肾上腺素受体阻滞剂等副作用影响逼尿肌和尿道括约肌功能［4-5］。卒中尿失禁后发生压力性损伤、尿路感染、卒中后焦虑抑郁的风险增加，严重影响患者的生命质量。因此，在卒中患者住院期间，脑卒中后尿失禁是预防和治疗的重点。

灸法是我国传统医学中重要的外治疗法，多利用艾叶作为施灸材料，通过点燃艾叶，借助其热力与药效作用于相应穴位发挥疗效［6］。近年来有较多研究表明通过灸法作用于关元、神阙、中极等穴位对脑卒中后尿失禁有一定的疗效，但缺乏循证医学的支持。因此，为明确灸法是否可使脑卒中后尿失禁患者受益，本研究采用系统评价方法，比较脑卒中后尿失禁患者联合灸法治疗与传统康复治疗的疗效与安全性，以期为临床应用提供有益证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验（RCT）；②研究对象：临床确诊为脑卒中后尿失禁的患者，其性别、年龄、国籍、种族不限；③干预措施：试验组在对照组的基础上采用灸法治疗，灸法的种类、方式、穴位、疗程、频率不限。

1.1.2 排除标准 ①重复发表的文献；②文献所提供的信息不足、数据不完整，无法纳入分析或无法获取全文的文献；③非中、英文文献；④动物实验类文献。

1.2 结局指标 ①临床有效率；②平均每次尿量；③生活质量（Barthel量表）；④膀胱最大容量；⑤膀胱残余尿量；⑥排尿次数；⑦不良事件。

1.3 文献检索策略 计算机检索PubMed、Cochrane图书馆、Web of Science、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库（WanFang），检索灸法应用于脑卒中后尿失禁患者的随机对照实验，检索时限均从建库至2021年3月，同时追溯相关文献的参考文献。检索采用主题词与自由词结合的方式进行，中文检索词：卒中；脑缺血；中风；脑出血；脑血管疾病；脑梗；脑血栓；颅内出血；尿失禁；漏尿；排尿障碍；灸法；艾灸；隔姜灸；艾条灸；热敏灸；悬灸；艾炷灸；英文检索词：urination disorders；urinary retention；urinary incontinence；cerebrovascular disorders；moxibustion；brain ischemia；intracranial hemorrhages；stroke；brain infarction。

1.4 文献筛选和资料提取 由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表年限等；②研究对象的基线特征和干预措施；③偏倚风险评价的关键要素；④所关注的结局指标和结果测量数据。

1.5 纳入研究的偏倚风险 评价由2名评价员采用Cochrane 5.1.0手册推荐的RCT偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险［7］。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应指标，二分类资料采用相对危险度（relative risk，RR）作为效应指标。各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用P值和I2检验进行检验（检验水准为α＝0.05），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。Meta分析结果用森林图表示。

2 结 果

2.1 文献筛选流程及结果 初检共获得相关文献320篇，经逐层筛选，最终纳入12个RCTs［8-19］，包括816例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选及结果流程图

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价 纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见图2。

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床有效率 共纳入6个RCT［9，13-17］，包含了448名患者，均报告了灸法对脑卒中后尿失禁患者临床有效率的影响。各研究间无明显异质性（P＝0.84，I2＝0%），采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，与常规护理比较，灸法能够提高脑卒中后尿失禁患者的临床有效率［RR＝1.23，95%CI（1.13，1.33），P＜0.001］。见图3。

图3 灸法与常规治疗对临床有效率影响的Meta分析

2.3.2 平均每次尿量 共纳入4个RCT［8，10，16-17］，包含了254名患者，均报告了灸法对脑卒中后尿失禁患者平均每次尿量的影响。异质性较高（P＝0.001，I2＝82%），可能与不同研究所纳入的卒中患者恢复期的时间跨度较大，尿失禁严重程度有所差别有关，不能进行数据合并，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，与常规护理比较，灸法能够提高脑卒中后尿失禁患者的平均每次尿量［MD＝28.72，95%CI（13.76，43.69），P＝0.000 2］。见图4。

图4 灸法与常规治疗对平均每次尿量影响的Meta分析

2.3.3 生活质量 共纳入6个RCT［8，10，14，17-19］，包含了373名患者，均使用了Barthel量表对2组脑卒中后尿失禁患者生活质量进行评价。各研究间无明显异质性（P＝0.9，I2＝0%），采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，与常规护理比较，灸法能够提高脑卒中后尿失禁患者的生活质量［MD＝3.68，95%CI（0.58，6.78），P＝0.02］。见图5。

图5 灸法与常规治疗对生活质量影响的Meta分析

2.3.4 膀胱最大容 量 共纳入3个RCT［9，13，15］，包含了211名患者，均报告了灸法对脑卒中后尿失禁患者膀胱最大容量的影响，各研究间无明显异质性（P＝0.86，I2＝0%），采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，与常规护理比较，灸法能够增加脑卒中后尿失禁患者的膀胱最大容量［MD＝65.28，95%CI（56.55，74.02），P＜0.001］。见图6。

图6 灸法与常规治疗对膀胱最大容量影响的Meta分析

2.3.5 膀胱残余尿量 共纳入2个RCT［10，17］，包含了124名患者，均报告了灸法对脑卒中后尿失禁患者膀胱残余尿量的影响，异质性较高（P＝0.002，I2＝89%），可能与膀胱残余尿量测定方式不同有关，不能进行数据合并，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，与常规护理比较，灸法能够减少脑卒中后尿失禁患者的膀胱残余尿量［MD＝-31.8，95%CI（-58.97，-4.63），P＝0.02］。见图7。

图7 灸法与常规治疗对膀胱残余尿量影响的Meta分析

2.3.6 排 尿次数 共 纳入了7个RCT［8，10，12，14，16-18］，包含了455名患者，均报告了灸法对脑卒中后尿失禁患者排尿次数的影响，异质性较高（P＜0.001，I2＝84%），与观察排尿次数时间间隔不同有关，故分成白天排尿次数、每日排尿次数、72 h排尿次数进行亚组分析。其中3个RCT［8，14，18］观察了白天 排尿次数情况，随机效应模型Meta分析结果显示，与常规护理比较，灸法能够减少脑卒中后尿失禁患者的白天排尿次数［MD＝-1.38，95%CI（-1.86，-0.9），P＜0.001］。2个RCT［12，16］观察了 每日排 尿次数情况，随机效应模型Meta分析结果显示，灸法与常规护理比较，2组差异无统计学意义［MD＝-2.97，95%CI（-6.12，0.19），P＝0.07］。2个RCT［10，17］观察了72 h排尿次数情况，随机效应模型Meta分析结果显示，与常规护理比较，灸法能够减少脑卒中后尿失禁患者的72 h排尿次数［MD＝-6.02，95%CI（-7.97，-4.07），P＜0.001］。合并7个RCT后发现，与常规护理比较，灸法能够减少脑卒中后尿失禁患者的排尿次数［MD＝-2.70，95%CI（-3.84，-1.55），P＜0.001］。见图8。

图8 灸法与常规治疗对排尿次数影响的Meta分析

2.4 描述性分析 其中有3个RCT［8，11，18］报告了有关灸法的不良事件，共有5位患者因为年纪过大温觉敏感度较差，或医护人员操作不当，造成皮肤红肿或烫伤，经对症处理后缓解。其余9个RCT均未报道有不良事件发生，提示灸法干预卒中后尿失禁相对较安全。

2.5 敏感性分析 通过逐一剔除单个研究的方法对不同指标Meta分析的结果进行敏感性分析，仅发现生活质量的结果有所改变，说明生活质量Meta分析结果的稳定性较差，这可能与纳入文献的干预时间不同，短期干预对生活质量的改善并不明显有关。

3 讨 论

脑卒中后尿失禁是卒中的常见并发症，属于中医学“小便不禁”范畴，其病因病机多认为与肾阳不足，肾气不固，膀胱失约有关［8，20-21］。 神阙、关元、气海、中极均属任脉，且神阙是任脉要穴，经气之海；中极为膀胱募穴，三阴经脉与任脉在此交汇；气海、关元为任脉之要穴，可补益元气、培肾固本［22-24］。因此任脉经络具有调理疏导水道并影响膀胱气化的作用。艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性，以其辛能发散，苦能泄热，温能行气活血，以灸法作用于上述穴位能温通气血、扶正祛邪，肾和膀胱气化得行，从而改善膀胱排尿功能［25］。

本研究纳入的文献中共有7个RCT［8，10，14，16-19］报告了生活质量，有6个RCT［8，10，14，17-19］使用了Barthel指 数 评 定 量 表 对 生 活 质 量 进 行 评 定，2个RCT［8，16］选用了国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICIQ-SF量表）进行评定。故在本研究中对生活质量指标进行Meta分析时纳入的文献均都采用Barthel指数评定量表作为评估工具。Barthel量表普遍适用于所有患者的日常生活能力评分，对于尿失禁症状缺乏特异性。而脑卒中后尿失禁患者生活质量的改变主要受尿失禁影响，故今后的临床研究可采用如ICIQ-SF量表对生活质量进行评定，使生活质量的结果特异性更高。同时因生活质量指标的Meta分析结果的敏感性分析与原先结果有所不同，故可信度不高，因此在临床应用此证据时应谨慎分析，同时今后在临床研究中应当对生活质量指标的设计及评估多加考虑与关注。

本研究结果显示，在对排尿次数进行Meta分析时，其中每日排尿次数这一亚组分析结果与对照组比较无统计学意义，但进行合并时发现灸法能减少卒中尿失禁患者的排尿次数，提示可能与设计观察时间过短、患者自身排尿时间间隔不同有关。

本研究存在一定的的局限性：①因中医灸法治疗疾病未有明确的指南或标准，故虽然本文纳入的RCT研究中灸法取穴大都为神阙、气海、关元等部位，但并非完全一致，个别RCT研究所取的如曲骨、百会等穴位是其他纳入文章中未曾涉及的，且每个研究涉及的穴位数目均有所不同，一定程度上影响了结果的可信度。②本文所纳入的文献有11篇来自中国，1篇来自韩国，均为亚洲范围，研究结果可能因人群种族或发表偏倚受到影响。③本研究所纳入的文献根据Cochrane手册-5.1.0进行偏倚风险评价，显示均具有中度偏倚风险，且对于脱落和失访的样本仅作简单介绍，未进行意向性分析，也未纳入最终结果分析中，可能对Meta分析结果的客观性产生影响。

综上所述，本研究结果显示，灸法能提高脑卒中后尿失禁患者治疗有效率、平均每次尿量、生活质量、膀胱最大容量，减少患者膀胱残余尿量、排尿次数。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。