医疗机构应如何理解和适用《医师法》

文/邓明攀 刘春林

为充分履行《医师法》所赋予的职责，医疗机构不仅要转变管理理念，健全内部管理制度，还要加强外部协作和合同管理。

医疗机构作为医师的执业机构，是保障医师权利实现和督促其履行义务的责任主体。《医师法》的出台不仅对医师权益保障提出更高要求，也将对医疗机构履行管理医师职能产生极大影响。基于此，本文拟结合法律实务，并就医疗机构如何理解和适用《医师法》提出建议，以供实践参考。

《医师法》的出台不仅对医师权益保障提出更高要求，也将对医疗机构履行管理医师职能产生极大影响。

转变医师管理理念

《医师法》在体例上，除增加“保障措施”章节外，其他章节变化不大，但各个部分新增和调整的内容较多，吸收了具有实践效果的政策建议，并在法律责任章节予以细化和强化。同时，也与《民法典》等法律保持一致，如患者个人信息保护。因此，如何应对，亟待医疗机构转变医师管理思维。

在管理理念上，改变管理重心偏于事后处理和救济的思维，做好事前预防和事中控制，如以百分比来计，则医院管理事前预防占比应为70%，事中动态管理占比应为20%，事后处理或救济占比应为10%。如项目合作，在签约前的尽职调查和多轮磋商均是为了提高项目的可行性，降低或避免项目的履约风险，通过调查论证、合同条款设计降低法律风险和审计风险，这便是事前预防。而履约管理和违约救济便是根据合同设计，完善相应的动态管理举措和救济路径，固定相应的证据，即可完成后续工作。

在管理方法上，加强环节和周期性管理，完善相应的制度和流程，提高制度的可操作性。同时，确保制度之间的有效衔接，与时俱进，及时更新相关条款，避免制度适用冲突或产生歧义。组织《医师法》培训和学习，知悉法律责任，培训形式不限，线上线下相结合；培训内容可新法解读，结合案例讲解；培训效果方面，加强抽查，纳入医师定期考核，与其绩效、评优评先相衔接。此外，强化算法或大数据等信息技术在医院管理中的应用，进而为医师管理决策提供合理论证或可靠依据。

完善内部管理制度

根据《医师法》第15条、第36条、第40条等规定，医疗机构应当加强对有关医师的监督管理，健全管理制度；加强医师的医德医风教育，建立健全医师岗位责任、内部监督、投诉处理等制度，加强医师管理；人力资源管理，包括培训、考核、薪酬、职称、奖励制度，合理安排工作时间，提供劳动保障；完善安全保卫措施，健全纠纷预防和处理制度，建立风险分担机制，保障医师执业安全。可见，《医师法》赋予了医疗机构完善医师内部管理制度的法定义务，为医疗机构健全医师内部管理制度提供了法律保障。

“中学西”“西学中”制度

医疗机构在实施“中学西”“西学中”制度过程中，不仅要健全管理制度和明确管理职责，还须考虑遴选医师培训考核期间的工作接续问题，特别是临床诊疗工作是否可以正常进行以及考核合格后人才流失的问题。对此，首先应明确“中学西”“西学中”适格要件。明确培训对象资格，即“中学医”和“西学中”医师均须取得执业医师资格，如无则不能纳入该类培训对象范围。按照国家有关规定，是指各地区在适用该制度时，须遵循国家和地区相关规定，包括培训对象要求、培训基地申请条件、培训周期、内容和考核等事项。

再次，医疗机构应完善培训和考核要求。针对选送医师参与培训的医疗机构，则须健全培训人员遴选制度；针对培训基地，则须完善培训通知、培训和考核管理制度和档案管理制度；同时，完善中医西医技术方法目录，明确专业技术方法范围。

多点执业制度

实践中，第一执业机构的患者可能被引流至多点执业机构，当医疗纠纷发生时，患者可能直接将第一执业机构一并投诉，主张多点执业医师管理混乱，医院品牌使用不当，如广告宣传不实，甚至因医患微信沟通记录不当，增加医疗风险。对此，医疗机构可从申请和日常管理两个方面予以防范。

申请方面，医疗机构充分发挥多点执业管理职能，及时更新院内执业医师职称名单，及时录入新入职执业医师。可对多点执业医师实施分类管理，以四川为例，主治医生以下专业技术职称的医师（含主治医生）申请多点医师执业的应取得第一执业机构同意。而副主任及以上专业技术职称的医师虽不需要取得第一执业机构同意，但可通过院内制度进行约束，应向医疗机构备案，入职时须签署多点执业声明，如实提供多点执业机构信息。

日常管理方面，首先，科室提供排班表和值班表，做好日常巡视记录，明确医师的岗位职责和工作任务，临时安排或应急任务除外。其次，加强多点执业医师劳务协议签订或备案管理，第一执业机构和其他多点执业机构可通过医联体或机构合作实现多点执业。对第一执业机构而言，可将多点执业风险通过协议约定进行防范；对于多点执业其他机构而言，可实现医疗技术支持、团队或学科建设目的。再次，将多点执业和职称晋升关联，鼓励执业医师到县级以下医疗卫生机构执业，通过双向转诊畅通患者就诊渠道。最后，将多点执业与执业医师绩效考核和评优评先关联，完善相应的管理制度，通过激励机制，平衡各方合法权益。

邓明攀四川闰则律师事务所合伙人

报告制度

有关执业医师死亡、受刑事处罚、被吊销医师执业证书、医师定期考核不合格、暂停执业活动期满、再次考核仍不合格、中止医师执业活动满2年等情形在时间和行为上的认定，是医院实操难题。同时，医疗机构可能因前述情形相关证明材料不完备而承担相应的法律风险。

就医师报告而言，《医师法》明确规定“医师应当按照有关规定及时向医疗卫生机构或者有关部门、机构报告”义务。接受报告的主体待明确，报告内容如异常健康事件待界定，报告时间节点、顺序和流程待明确。具体建议如下。

一是定期梳理执业医师执业状况，包括注册和注销情形，针对病亡、意外死亡和非正常死亡的执业医师，应由家属提供由公安或医院出具的死亡证明，再向准予注册的卫生健康主管部门报告，而本院出具的死亡医学证明可直接报告。

二是针对受刑事处罚的，建议就受刑事处罚进行明确界定，构成刑事犯罪，并受到刑事处罚的，则予以上报，如免于追究刑事责任，则不予报告，但可纳入严重违反用人单位的规章制度这一情形，并按人事管理制度进行处理。报告时间节点，以生效的刑事裁定或判决为准，在管理制度上予以完善，每年清查，并要求医师及时、如实报告。

三是针对被吊销医师执业证书的，建立执业医师行政处罚记录，梳理执业医师被吊销执业证书的法定情形，结合法律责任章节规定和相关配套规范，以图表形式列明，便于执业医师掌握法律红线，规范执业行为。

四是针对医师定期考核和中止执业情形，建立医师定期考核情况记录，妥善保存，确保可查询、可追溯。建立医师执业中止制度，明确中止执业适应情形、程序及法律后果，建立中止执业申请表，定期清理，及时上报中止执业满2年的情形。如涉及因执业医师个人原因导致执业证书被吊销或被注销注册的，可事先在聘用合同或劳动合同中约定医疗机构调岗权，且医师没有异议，并同意调整薪资。

五是完善医师个人报告制度，包括报告内容和程序，首先明确报告事项，清晰界定报告内容，如异常健康事件；其次明确接受报告的主体，限制报告顺序，如医师发现存在报告情形，原则上应优先报告所在医疗机构，而非直接上报卫生健康主管部门，确定直接上报卫生健康主管部门的条件；最后完善报告流程，提高报告实效。

医师执业行为规范制度

《医师法》在执业规则章节，新增了临床诊疗指南。包括遵守临床技术操作规范和医学伦理规范；保护患者个人信息和宣传推广与岗位相适应的健康科普知识；医师不得出具虚假医学证明文件；患者知情同意权、紧急救治权、合理用药、临床带教等规定，亟待医院完善相应的管理制度、岗位职责，确保医疗质量安全。如何完善相应的制度，保障医疗质量安全，具体建议如下。

一是梳理临床诊疗指南。组织全院临床科室整理汇编专科临床诊疗指南，组织学习，及时发布和更新，并应用于临床诊疗活动。同时，医技科室予以协助，如药剂科应强化药品使用审核，特别是药品超说明书使用条件的管控，如处方和用药医嘱的适宜性审核，强化合理用药，确保用药安全。

二是加强医学伦理审查。涉及医学伦理的临床试验和新技术使用，应遵循医学伦理规范，通过院内伦理和技术论证，留存相应的论证和备案材料，确保程序合规。

三是建立个人信息保护制度。医疗机构应组织全院，特别是直接接触患者个人信息的工作人员，在学习《医师法》的同时，应加强对《个人信息保护法》的学习和培训，包括个人信息合理使用和保护举措及保护不当所产生的法律责任等内容。

四是区分健康科普知识宣传和医疗广告宣传。健康科普知识宣传应与执业医师岗位相适应，目的是为公众健康教育和指导提供便利，并无吸引患者到院诊疗的目的。而医疗广告宣传，包括药品和医疗器械广告宣传，均具有诱导诊疗目的，后者须经过卫生健康主管部门审查批准，否则将面临行政处罚。实践中，医疗机构可通过培训方式，将医师个人微信公众号、微博等互联网平台涉及的文案宣传的法律风险进行提示。同时，对临床科室或医院宣传部门宣传文案涉及的法律风险一并梳理，整理成册，为临床科室、职能部门和医师提供操作指引。

五是加强医师出具医学证明文书的管理。实践中，因虚假医学证明引发的医疗期或病假等劳动人事争议较为常见。对此，医疗机构应对医师出具的医学证明文书实施签字和盖章分离措施，即印章保管人和医学证明文书出具人不得为同一人，并加强对病情证明印章的管理。所有执业医师出具的医学证明文书均设置编号，并在医务部或门诊办备案，或设置两联，存根应妥善保管，并有患者签字接收，并交由医务部或门诊部按有关医疗文书进行保管。

六是保障患者知情权和紧急救治权。可结合《民法典》和医疗损害责任相关司法解释，进行学习和理解，完善特殊治疗、检查等知情同意文书模板，并在内容上体现临床科室专科特点，如并发症、替代方案、医疗风险及注意事项。同时，明确紧急救治适用情形，完善相应的流程或程序。

刘春林四川闰则律师事务所专职律师

七是建立临床带教管理制度。明确临床带教医师的职责和临床带教对象，明确各个临床科室带教对象的可为和不可为的情形。同时，建立相应的奖惩机制，设置优秀实习生或学习标兵等荣誉称号，确保奖惩匹配，营造良好的临床带教和学习氛围。

人力资源管理制度

根据《医师法》相关规定，完善相应的人力资源管理制度。例如，明确享有特殊岗位津贴的员工范围、享受条件、发放标准；用工关系上既要与“县管乡用、乡聘村用”政策相结合，还须与医疗机构人才培养和储备规划相适应；既要与劳动人事相关法律规定相适应，合理安排休息休假，确保在册执业医师满足医疗机构日常工作需要，同时还须考虑岗位变动所致人才短缺问题，及时做好切实可行的补缺方案，从而防范人才流失或断层产生的法律风险。此外，完善入职审查和劳动合同，前者如执业资质、执业注册情况、无行政刑事犯罪记录等，后者如竞业限制、调岗等条款。

安全保障制度

《医师法》虽从安全保卫措施、纠纷处理、医师人格尊严和人身安全、风险分担机制等方面予以了规定，但如何实施医师执业安全保障举措，还需要医疗机构进一步细化，提高医师执业安全保障的可行性。

一是健全安全保障制度。建立多部门联动机制，如临床医技科室、医务科、保卫科、院办（宣传部门）、纪检科、信息科等科室或部门，建立应急预案，特别是舆情监控，涉及暴力伤医或干扰医师正常工作的，可报警处理，并上报卫生健康主管部门。

二是转变医疗纠纷处理思维。医疗纠纷处理思维从《医疗纠纷预防和处理条例》提出的“为了预防和妥善处理医疗纠纷”，到《基本医疗卫生与健康促进法》提出的“妥善处理医疗纠纷”，再到《医师法》规定的“及时主动化解医疗纠纷”，医疗机构在应对医疗纠纷过程中的态度发生巨大变化，强调及时性和主动性，避免拖延。同时，医疗纠纷化解还须依法进行，不能一味追求纠纷处理，这其中，还须引导患者理性维权，在法律框架内促成和解，降低医疗纠纷处理成本，避免助长“医闹”等不良风气。

三是健全职业安全制度。完善职业安全措施，切实保障特殊岗位人群的合法权益，如护士针刺感染HIV后的物质补偿、心理疏导和员工关怀均应依据法理和情理提供相应的保障，而放射科室则须提供相应的防护装备，定期更换，并定期组织健康检查，及时足额提供相应的待遇；发生工伤事件，及时协助医师向劳动部门申请工伤，提交相应的材料。

四是建立院内风险分担机制。首先，参加医疗责任保险，《医师法》明确规定应当参加，而非鼓励参加。因此，参加医疗责任保险已成为医疗机构应当履行的法定义务，虽然《医师法》并未明确规定相应的法律责任，但不排除沿用《医师法》第六十二条规定，适用玩忽职守，导致医疗机构工作人员受到行政处分。接下来，医疗机构应在医疗责任险选择上做好准备，通过产品和合同设计，最大范围提供保障，最大程度降低保险成本。

五是建立或参加医疗风险基金，同医疗责任保险，该义务并非倡导性要求，医疗机构仍应履行该项法定义务。根据《医院财务制度》的规定，医疗风险基金是指从医疗支出中计提、专门用于支付医院购买医疗风险保险发生的支出或实际发生的医疗事故赔偿的基金。医院累计提取的医疗风险基金比例不超过当年医疗收入的1‰到3‰。因此，在适用时，须与医疗机构财务管理规定相适应。同时，如国家后续出台相应的配套措施，不排除将分担机制相关举措纳入医院等级评审、绩效考核、机构校验、医疗质量安全的考核标准。

六是鼓励患者参加医疗意外保险。医疗意外保险对医疗费用的分担和支付保险理赔款项，减少患方费用支出和对部分医疗争议案件的处理仍具有其优势，可见，医疗意外保险在降低医患双方诊疗风险方面具有极其重要的作用。因此，建议医院依法引入优质的保险公司，通过签署合作协议，明确权利义务、工作规范和流程。在医院指定专门场所，供保险公司宣传或接待咨询点，保险公司人员应着工装和对外公示接待人员的工号、姓名，严禁保险公司人员到病区或诊室推销医疗意外保险产品。定期考核保险公司的服务质量和服务承诺的履行情况，保险公司不得私自查阅、复制患者的病历，如需要，应取得患者的授权。同时，医院应制定相应的管理制度，严禁医护人员向患者推荐其购买医疗意外保险。

安全保障制度方面的建议

◎健全安全保障制度◎转变医疗纠纷处理思维

◎健全职业安全制度◎建立院内风险分担机制

◎建立或参加医疗风险基金

◎鼓励患者参加医疗意外保险

健全外部合作管理机制

除了健全医师内部管理制度外，与医师相关的外部合作或行政监管依然重要。实践中，涉及外部合作时，如没有合作协议或合作协议约定不明，则可能增加合同履约风险和维权成本，如临床实践未明确责任边界，造成临床实习医疗争议，第三方机构遴选、培训和考核程序不符合规定，则可能使得考核结果产生异义，增加程序审查成本和执行成效。

此外，围绕诊疗行为产生的争议或行政举报投诉和纠纷处理，离不开卫生健康主管部门的指导和参与，在安全保障方面离不开机构所在地公安派出所的协助，也离不开人力资源和社会保障部门对执业医师的劳动保障待遇的支持。如何做好外部合作管理，做好医师内外部管理衔接工作，成为医疗机构需要思考和解决的问题。

在外部合作方面，需要优化合作协议，梳理合同条款设计和实操中的法律风险，明确过错、违约情形和违约责任，降低履约不能或无法履约的法律风险。在临床医生带教环节，定向培养、委托培养、临床实习、见习、毕业实习主体的权利义务因阶段不同有所差异，故涉及实习合作的协议和委托培训协议在权利义务方面的约定有所不同。

在日常行政监管方面，及时规范履行法定义务，及时完成行政监管部门交办的工作任务，通过上级指导，提高工作成效。同时，与公安、教育、人力资源和社会保障、中医药等部门保持联系，及时就实践中的制度完善、纠纷处理、薪资待遇、医学生临床实践与相关部门或机构保持联系，及时化解纠纷和矛盾，构建和谐的诊疗、用工和实习关系，切实保障医师合法权益，为医疗质量安全提供保障。

综上，医疗机构为充分履行《医师法》所赋予的职责，不仅需要转变管理理念，还须健全内部管理制度，梳理环节风险，加强外部协作和合同管理，同时，组织院内培训和学习，建立专项档案，妥善保存相关记录，为医师执业安全与患者就诊质量和安全提供保障，助推医药卫生健康产业的合规 发展。