微创双切口下带袢接骨板与锁骨钩接骨板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的短期疗效观察

杨 菲 湖南省职业病防治院骨外科，湖南省长沙市 410000

肩锁关节脱位是一种多发于中青年男性或运动员的骨科常见临床疾病，手术治疗常见方法有解剖钢板固定、克氏针结合张力带固定及锁骨钩钢板固定等，其中锁骨钩钢板内固定应用在肩关节脱位方面的疗效已得到既往较多学者肯定，但锁骨钩钢板内固定存在并发症(主要有锁骨钩滑脱、肩关节慢性疼痛等)发生率较高、肩峰撞击痛、肩部活动受限等不足。微创双切口下带袢接骨板是近年来在运动医学领域新兴的仿生学内固定方式[1]，对于韧带修复有着传统内固定方式无法比拟的优点，具有微创、强度高、弹性微动、机械稳定性好、避免二次取出等优势。对于肩锁关节脱位 RockwoodⅢ型患者而言，如何选择正确的手术方式是临床医师关注的热点，本文中采用微创双切口下带袢接骨板与锁骨钩接骨板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，以探讨不同手术方式的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院骨科2016年5月—2018年5月收治的64例RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者进行观察，用随机数字表法将其分为研究组及对照组，每组32例。研究组男18例，女14例，年龄27～58岁，平均年龄(32.5±7.6)岁，受伤至手术时间(8.5±2.6)d，受伤部位：左侧14例，右侧18例。对照组男16例，女16例，年龄23～51岁，平均年龄(31.6±8.2)岁，受伤至手术时间(8.6±2.1)d，受伤部位：左侧15例，右侧17例。经统计学检验，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)根据影像学诊断为RockwoodⅢ型肩锁关节脱位；(2)受伤至手术时间<3周；(3)所有患者均能耐受手术；(4)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)既往存在脊椎疾病、外侧肩关节手术史者；(2)合并其他部位损伤如锁骨、肩胛骨、肩关节者；(3)陈旧性肩锁骨关节脱位者；(4)合并神经系统疾病者。

1.3 方法 入院后完善血常规、影像学等常规检查，对照组患者进行AO锁骨钩钢板内固定治疗，采用臂丛、颈丛神经阻滞麻醉或全麻，患者坐于沙滩椅并抬高患侧肩部，头部偏向健侧。首先于肩锁关节及锁骨外侧做一长度5～8cm的弧形切口，充分暴露锁骨外侧及肩锁关节，成功复位肩锁关节后使用2根克氏针(直径为1.5mm)临时固定；沿锁骨远端将锁骨钩钢板从关节外插入肩峰下方，确保位置准确后在锁骨钩钢板应用螺钉固定将其固定，缝合肌肉，逐层关闭切口，常规行硅胶引流管放置，术毕。观察组采用微创双切口下带袢接骨板治疗，麻醉方式及体位摆放同对照组，在患侧喙突尖部及肩锁关节内侧纵向做一长度1.5～2cm的切口。探查喙锁韧带情况后手法复位肩锁关节并使用克氏针临时固定，对肩锁关节软骨盘进行清理，从锁骨上缘中部至喙突根部中点用前交叉定位器做一直径约为2.5mm的垂直骨道，测量深度后使用带袢纽扣钢板进行固定，使用2根2号不可吸收缝线穿过纽扣钢板，在闭合袢上穿过1根2号不可吸收缝线；在喙突下方安装好带袢钢板，使3根缝线穿出垂直骨道，复位肩锁关节，在锁骨下方放置第2枚去袢钢板，拉紧缝线后打结，重建斜方韧带及锥状韧带，使用C型臂观察复位情况，满意后逐层关闭切口，术毕。两组均在术后4周内保护前臂，术后2周时可根据患者恢复情况进行非负重主动功能训练，4周后可进行抗阻训练，以无痛为限进行活动，在康复医师指导下开展。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者围术期各项指标，包括手术时间、住院时间等。(2)比较两组患者不同时间点的肩关节VAS评分，根据得分高低将其分为轻度、中度、重度疼痛及剧痛。(3)比较两组术前及术后3个月的肩关节Constant评分[2]，包括日常活动、疼痛、主动运动范围及力量，总分65分，得分越高提示肩关节功能越好。

2 结果

2.1 两组围术期各项指标比较 观察组的手术时间显著长于对照组，术中出血量、疼痛消失时间显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详情见表1。

表1 两组围术期各项指标比较

2.2 两组肩关节VAS及Constant评分比较 术后3个月时观察组的VAS评分及Constant评分与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。详情见表2。

表2 两组肩关节VAS及Constant评分比较分)

2.3 两组并发症发生率比较 对照组术后出现肩部持续性疼痛6例，观察组出现肩部持续性疼痛2例，复位丢失1例，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肩锁关节的稳定性依赖关节囊及其周围韧带的固定作用，此外斜方肌及三角肌附着的肌腱组织、喙突延伸至锁骨形成的斜方韧带也在肩锁关节稳定性的维持中起到重要作用。由于RockwoodⅢ型肩锁关节脱位为完全脱位，喙锁韧带的断裂会影响关节结构的稳定性，肩峰部位受到重力的作用下移，锁骨部位受到斜方肌牵引出现上移，因此形成了多种临床上的脱位症状。恢复肩锁关节韧带的连续性是恢复期稳定性的关键所在，早期的治疗手段主要为克氏针结合张力带内固定，具有操作简便、价格便宜等优势，但随着各种新型治疗方法的出现，研究者们发现克氏针对肩锁关节纤维软骨结构具有破坏作用[3]，同时克氏针的存在还限制了肩锁关节的微动效应，引起创伤性关节炎等并发症。而AO锁骨钩板的出现有效解决了上述问题，且固定强度高，但仍存在肩峰溶解、肩峰撞击锁骨钩等问题。

带袢接骨板的出现使肩锁关节脱位患者获得了更好的治疗体验，对于韧带的修复有着传统内固定方式无法比拟的优点。本文结果显示，观察组的围术期各项指标均显著优于对照组，术后3个月时观察组的VAS评分显著低于对照组，Constant评分显著高于对照组，差异具有统计学意义，提示微创双切口下带袢接骨板较锁骨钩接骨板在治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位方面更具优势。分析后认为，采用该术式治疗时能动力性解剖重建损伤的韧带[4]，为损伤韧带的瘢痕形成和愈合创造了充分的条件，并有足够的固定强度和弹性微动，再脱位的概率小；此外采用微创的方式，疼痛轻微，粘连范围小，为术后早期进行关节功能康复训练提供了机械稳定性[5]；依靠安全的组织相容性免除了二次取出手术。本文结果显示，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，提示二者治疗安全性相当。

综上所述，微创双切口下带袢接骨板与锁骨钩接骨板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位安全性相当，但前者术中出血量更小，术后短期内患者疼痛感更轻且关节功能更好。