当归芍药汤配合芒硝腹部外敷辅助治疗急性胰腺炎的临床研究*

李斌杰 黄自冲 中国人民警察大学医院, 河北省廊坊市 065000

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是由多种原因引起胰酶激活而使胰腺组织出现急性炎症反应，严重时可引起胰周组织出血、坏死，是常见的急腹症之一。目前临床上对于AP的发病机制尚未完全清楚，其常见的致病因素包括胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、高脂血症、高钙血症、Oddi括约肌功能紊乱、外伤及手术后、药物及毒物中毒等。AP的主要临床表现为急性腹痛，常放射至背部，发热，恶心，呕吐等。西医治疗AP的常规方法包括禁食水、补液、维持内环境稳态、胃肠道减压、营养支持、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌和抗感染等治疗[1-2]。大量实验及临床研究发现，中医药能多靶点、多层次地作用于全身组织器官[3]。本研究旨在探讨应用中药当归芍药汤配合芒硝腹部外敷治疗轻、中度AP的临床效果，并分析其可能的作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院2019年1月—2020年6月住院诊治的75例轻、中度AP患者随机分为对照组(A组)、结合组(B组)和观察组(C组)，每组25例。A组中男15例，女10例；平均年龄(41.52±3.36)岁；致病原因：酗酒、暴饮暴食引起者11例，胆源性疾病引起者9例，高脂血症引起者2例，不明原因者2例，药物引起者1例； B组中男14例，女11例；平均年龄(42.45±3.51)岁；致病原因：酗酒、暴饮暴食引起者11例，胆源性疾病引起者9例，高脂血症引起者3例，药物引起者1例，不明原因者1例。C组中男16例，女9例；平均年龄(39.91±4.15)岁；致病原因：酗酒、暴饮暴食引起者11例，胆源性疾病引起者11例，高脂血症引起者2例，不明原因者1例。3组患者年龄、性别、致病原因等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：据《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》[4]中轻、中度AP的相关标准制定；中医诊断标准：据《中医病证诊断疗效标准》[5]中的相关标准制定。

1.3 选取标准 纳入标准：患者及其家属均知情同意；明确诊断为轻、中度AP；临床资料完整。排除标准：年龄<20岁或>70岁者；重症AP；伴随重要脏器功能障碍或衰竭者；合并精神异常、意识障碍或恶性肿瘤者。

1.4 治疗方法 A组给予禁食水、补液、胃肠减压、维持内环境稳态、营养支持、抑制胰酶分泌、抗感染、抑制胃酸分泌等治疗。持续治疗1～2周后观察疗效。B组在A组的基础上应用当归芍药汤加减口服治疗，当归芍药汤的组成为白芍10g、当归10g、白术15g、茯苓20g、川芎15g、泽泻15g。其他药物根据患者的伴随症状加减。上述药物水煎取汁200ml，每日1剂，口服，不能进食者鼻饲，温度为35～37℃时经鼻胃管注入，早晚各1次，鼻饲后夹闭胃管1h。持续治疗1～2周后观察疗效。C组在B组的基础上予1 000g芒硝腹部外敷。方法：将芒硝平铺于布袋中，外敷于疼痛部位，1次/d。持续治疗1～2周后观察疗效。

1.5 观察指标 (1)评价3组治疗效果。(2)比较3组患者治疗前后腹部症状、体征消失时间，治疗后中医症候积分、血淀粉酶(AMY)恢复时间、第一次进食和住院时间的差异。

1.6 评估标准

1.6.1 疾病疗效判定标准：(1)治愈：AP患者3d内症状和体征逐渐缓解，7d内症状、体征逐渐消失，血AMY正常；(2)显效：AP患者7d后症状、体征逐渐消失，血AMY恢复正常；(3)有效：治疗7d后患者临床症状逐渐改善，血AMY等检查好转；(4)无效：临床症状无好转，甚至恶化。总有效率=(治愈+显效+有效)/25×100%。

1.6.2 中医症候积分标准：以中医症候积分标准[6]为参考进行评价，症状越严重计分越高。

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较 治疗后B、C两组患者的总有效率明显高于A组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组临床疗效比较

2.2 3组患者中医证候积分比较 与治疗前比较，治疗1周后3组患者中医证候积分均降低，C组显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组中医证候积分比较分)

2.3 3组临床指标对比 治疗后与A组比较， B、C两组AP患者的临床症状及体征消失时间、血AMY恢复时间、第一次进食、住院时间明显缩短，且C组患者以上各指标比B组更优，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组临床指标比较

3 讨论

由于现代人们饮食不节、生活不规律、运动减少等原因，AP的发病率呈上升趋势，已成为严重危害人民健康的常见病、多发病。AP的致病因素众多，可由胆道疾病、酗酒、暴饮暴食、腹部外伤、药物和高脂血症等多种原因引起。胆石症、胆道感染是我国AP的最主要原因，胆道<3mm的微小结石是引起AP的重要原因，而在西方国家，酗酒是导致AP的最主要原因之一。近年来，我国由酗酒引起的AP有取代胆道疾病成为主要致病原因的趋势。高脂血症性急性胰腺炎(Hyperlipidemic acute pancreatitis，HAP)由Speck在1865年首先发现，其治疗的关键是迅速降低血中甘油三酯，当甘油三酯低于5.65mmol/L时可阻止HAP的发展。国内外学者对AP的发病及损伤机制进行了大量的深入研究，其中“细胞因子学说”成为继“自由基损伤学说”、“胰腺消化学说”和“胰腺微循环障碍学说”等之后的研究热点。在AP的发病过程中抗炎性细胞因子表达不足，促炎性细胞因子过度释放，最终引起体内细胞因子平衡失调，致使脏器结构和功能受到炎性损害而引起AP[7]。目前对于AP治疗的常规措施主要包括：禁饮食、胃肠减压、营养支持、抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸、镇痛等。

祖国医学认为AP的病位在脾、胃、肝、胆，病性为里、实、热证为主，病机为“不通则痛”，认为该病是由胆道疾病、过量饮酒、暴饮暴食、创伤、高脂血症及情志等引起。中医学将AP归属于“脾心痛”、“胰瘅”等范畴[8]，认为该病是由于邪气侵袭，瘀血内阻导致机体腑气不通而发病。

当归芍药散出自医圣仲景所著《金匮要略》，该方为理血剂，有调和肝脾、活血利湿之功效。原方主要用于妇人肝脾失调，血滞湿阻证的常用方，临床表现为腹中拘急、绵绵作痛、下肢浮肿、小便不利，舌质淡、苔白腻等症状。《金匮要略 妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之。”又曰：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”可见当归芍药汤主治妊娠“腹中痛”和杂病“腹中诸疾痛”。当归芍药散组成为：当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术。笔者选用当归芍药散加减而成的当归芍药汤治疗AP取得了较好的临床效果。当归芍药汤中，当归又名干归，为多年生草本植物，性辛、甘、温，归心、肝、脾经，可活血、补血、调经止痛、润肠通便，中医学认为当归味甘而重，故能补血，其气轻且辛，故能行血，补中有行，行中有补，为补血、行血之要药，现代药理学证实当归有改善血液循环和抗炎、镇痛作用；芍药补血敛阴、散瘀通络、缓急止痛，现代药理学证实芍药能够增强巨噬细胞的功能，对急性炎症水肿有抑制作用；茯苓健脾渗湿、白术健脾益气，二者健脾助运，滋养气血生化之源；川芎性辛、温，归肝、胆、心包经，既可活血化瘀，又能行气止痛，为血中之气药，故可治气滞血瘀之腹部诸痛；泽泻利水渗湿。AP患者常伴随胃肠道功能障碍，若能及时、有效地改善患者胃肠道功能，则可促进AP康复。近年来，中医外治法因疗效显著、不良反应小等特点而广泛应用于临床，中药外敷即属于中医外治法之一。外敷方中芒硝，又名朴硝、皮硝，性寒味咸，腹部外敷可扩张血管，改善局部微循环，增强胃肠动力，加快腹部炎症的吸收和消散[9]；此外，芒硝外敷还可利用渗透压吸收腹腔渗液，促进胃肠道功能的恢复，进而促进AP患者的康复。本研究结果显示，观察组、结合组患者总有效率明显高于对照组(P<0.05)；结合组、观察组患者腹部症状消失时间、血AMY恢复时间和第一次进食时间比对照组明显提前(P<0.05)，观察组比结合组患者腹部症状消失时间、血AMY恢复时间和第一次进食时间进一步缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。这充分显示，AP在常规治疗的基础上联合当归芍药汤和芒硝腹部外敷可取得更显著的临床效果。

综合上述，当归芍药汤加减配合中药腹部外敷辅助治疗轻、中度AP效果确切，值得临床推广应用。