显微手术夹闭与血管栓塞术在脑动脉瘤治疗中的疗效

石瑞成

内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科，内蒙古包头014010

脑动脉瘤是发生于颅内动脉的血管性疾病，多为脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁所致，其常见临床表现为蛛网膜下腔出血，一旦病灶处发生破裂出血，则会导致患者头痛加剧，且发生休克甚至病死[1-2]。有关脑动脉瘤的治疗多以外科手术，但显微手术夹闭与血管栓塞术是该病使用率最高的两种术式，上述两种手术方式均能在脑动脉瘤的治疗中起到较好的临床表现[3-4]。而从既往临床经验中可知，两种术式虽在治疗目标上一致，但在手术过程中所涉及的入路方式、穿刺方式以及动脉瘤切除方式存在明显的区别，这使两种术式在治疗结局上存在显著差异。为进一步对比两种手术方案，将该院2018年3月—2020年4月收治的74例脑动脉瘤患者作为研究对象，对比两种方案的差异和临床应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院74例脑动脉瘤患者，应用计算机数字随机排序的方式将患者分为A组和B组，每组37例。A组男21例，女16例；年龄28～76岁，平均（52.91±8.46）岁；根据Hunt-Hess分析Ⅰ级19例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例。B组男20例，女17例；年龄30～75岁，平均（53.04±8.39）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该次临床研究符合赫尔辛基宣言，且已通过医院伦理委员会审核并批准。

纳入标准：经X线片、CT彩超等影像学检查后发现，均满足世界卫生组织（WHO）制定的脑动脉瘤诊断标准；对显微手术夹闭与血管栓塞术均无手术禁忌；患者及家属均已知晓该次研究内容并已签署知情同意书。

排除标准：合并其他脑病者；合并肝肾等器官功能不足、严重心血管疾病、肿瘤疾病者；存在凝血功能异常者；存在严重精神疾病，无法已从医护人员者；一般资料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前对两组患者均开展血常规、尿常规、颅脑CT检查以及药物过敏检查等常规检测，并对患者开展药物护理及术前常规护理，包括术前宣教及心里引导，术前8 h禁水禁食，以保证血糖血压等指标维持在相对正常的水平。

1.2.2 血管栓塞术治疗方式A组患者接受血管栓塞术治疗，具体方式：术前对患者实施全身麻醉，采用血管减影造影的方式确认动脉瘤具体形状及大小，根据患者血管内情况选择合适的电解可脱式弹簧圈，在成像技术的引导下将微导管缓缓置入动脉瘤腔内约1/2～1/3处后，对动脉瘤进行栓塞。完成栓塞后压迫穿刺点处进行止血，并完成加压包扎。术后对患者采取常规高血容量、低分子肝素抗凝等治疗。

1.2.3 显微手术夹闭治疗方式B组患者则接受显微手术夹闭手术治疗，治疗具体方式：在对患者实施全身麻醉并进行造影检出患者动脉瘤情况后3～4个钉头架进行固定,采用经Yasargil翼点入路方式从动脉瘤经枕下正中位置入路，并在显微镜的引导下依次解剖下蛛网膜下池、下腔与神经，释放脑髓液，并清除下腔内积血，在动脉瘤暴露后对其实施夹闭。

1.2.4 术后康复治疗 在两组患者完成治疗后，开展完全一致术后康复治疗，包括术后患者手术切口护理与生命体征检测，一旦患者出现不良反应需及时开展相关应急治疗。由营养师为患者搭配膳食，叮嘱患者家属多准备清淡的饮食，多以水果，蔬菜等富含维生素、纤维素的食物为主，少食用如动物内脏、肉类等胆固醇含量以及脂肪含量的食物。待患者可下床活动后指导其进行适当的体能训练和认知训练，以加快患者康复进程。

1.3 观察指标

两组患者在完成手术后对比临床指标、治疗有效率及并发症发生率。临床指标包括手术时间、术中出血量、视觉模拟评分法（VAS）评分及术后恢复时间4项，VAS评分总分为10分，得分越高，患者疼痛表现越明显。治疗有效率分为显效、有效和无效3个标准，若患者经治疗后头痛消失，意识恢复，动脉瘤基本消失，神经功能恢复至正常水平为显效；若患者治疗后临床症状明显消退，动脉瘤体积缩减至原有大小50%以下，神经功能获得显著改善为有效；若患者临床表现无改善甚至病情加重为无效，患者治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。并发症统计患者发生脑出血、颅内感染、脑积水、血管痉挛4项。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者临床手术效果对比

A组患者手术时间、术中出血量、VAS评分均少于B组，A组术后恢复时间大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组患者临床手术效果对比（±s）

表1两组患者临床手术效果对比（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）VAS（分）术后恢复时间（d）A组（n=37）B组（n=37）t值P值76.48±7.35 94.55±9.17 9.352 0.001 105.95±11.63 124.63±14.65 6.074 0.001 2.35±1.07 4.88±2.15 6.408 0.001 15.84±2.55 8.25±0.99 16.877 0.001

2.2 两组患者治疗有效率对比

A组患者中显效15例，有效18例，无效4例；B组患者中显效17例，有效15例，无效5例，组间对比差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。见表2。

表2两组患者治疗有效率对比[n(%)]

2.3 两组患者并发症发生率对比

完成治疗后，A组患者中发生脑出血的患者有3例，颅内感染1例，脑积水1例，血管痉挛4例；B组患者中发生颅内感染的患者1例，血管痉挛1例，无脑出血和脑积水情况发生，组间差异有统计学意义 （χ2=5.232，P=0.022）。见表3。

表3两组患者并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

近年来随着社会发展加快，来自生活及工作方面的压力导致许多人养成不良的生活作息与饮食习惯，诱发高血压，则脑动脉瘤等严重心脑血管疾病的发病率逐年增加[5]。该病是因患者大脑内部动脉血管异常膨出而形成充盈着血液的肿块，可分为先天性动脉瘤（主要由于先天性动脉管壁薄弱所致的动脉瘤，通常在成年后出现临床表现）、感染性动脉瘤（因动脉内膜损伤至外界病原菌侵入或由血管内、血液自身感染引起的动脉瘤）、外伤性动脉瘤（因损伤致使管壁内膜、中膜及外膜结构破坏，管壁变薄而形成的动脉瘤）及动脉硬化性动脉瘤（多由心肌梗死、脑梗塞并发引起的动脉瘤）4种类型，以上动脉瘤均具有发病急，进展快，临床表现严重等特点[6-10]。通常在脑动脉瘤未破裂的情况下，患者临床症状表现较轻，多以侧脸麻木、视力受阻、头痛频发为主，一旦肿块破裂，极有可能造成患者蛛网膜下腔出血，不仅会对患者脑神经功能造成重大危害，甚至会引起患者休克甚至死亡[11-12]。脑动脉瘤为脑血管疾病，并非肿瘤疾病，因此在治疗过程中需要与肿瘤疾病加以区分[13]。

脑动脉瘤的治疗原则主要是防止瘤体破裂和出血，因此多采用外科开颅手术治疗，目前常规治疗方式以血管栓塞术与显微手术夹闭两种方案为主，血管栓塞术是早期治疗脑血管疾病常见方式之一，该手术主要手段是将塞物通过电解可脱式弹簧圈准确置入到病变血管内，从而实现止血的目的[14-15]。显微手术夹闭则是在显微镜的辅助下对出现脑动脉瘤的血管进行夹闭止血治疗，能较好地暴露前循环动脉瘤及后循环动脉瘤，并可充分磨除蝶骨嵴，实现颅底Willis环的有效暴露。目前很多医院将该治疗手段的疗效作为金标准，能够实现对术中动脉瘤破裂状况的控制，具有较好的颅内减压效果，还可减轻脑组织术后水肿反应，防止术后出现脑积水、血管痉挛情况[16-17]。根据该次研究成果来看，采用显微手术夹闭的B组患者临床手术效果中手术时间（94.55±9.17）min、术中出血量（124.63±14.65）mL、VAS评分（4.88±2.15）分及术后恢复时间（8.25±0.99）d均优于血管栓塞术的A组 （76.48±7.35）min、（105.95±11.63）mL、（2.35±1.07）分、（15.84±2.55）d（P＜0.05），其中A组患者除术后恢复时间长于B组患者外，其余3项均优于A组患者；在并发症发生率方面，B组（5.41%）明显低于A组（24.32%）（P＜0.05）；两组治疗有效率相近（89.19%、86.49%）(P＞0.05)。将该次研究结果与杨世峰[18]成果比较，其研究中通过对两种术式的手术情况、临床疗效和并发症发生率的结果对比，该次研究结果与其所得出的成果较为一致[杨世锋得出手术夹闭治疗组手术时间、术中出血量、总有效率及并发症发生率分别为（80.3±8.5）min、（117.6±14.5）mL、87.8%、24.4%；施血管内栓塞组手术时间、术中出血量、总有效率及并发症 发 生 率 分 别 为 （95.2±9.2）min、 （122.5±14.3）mL、90.2%、7.3%]，均得出血管栓塞术在手术表现上优于显微手术夹闭，但并发症预防上稍弱于显微手术夹闭。

通过分析该结果可知，该两种治疗方案虽然均对脑动脉瘤具有较好的治疗效果，但都存在明显缺陷，其中血管栓塞术虽在治疗后帮助患者改善其疼痛症状，但在以下4种情况将弹簧圈突入动脉瘤则可能引起像动脉瘤闭塞、破裂、血管痉挛等并发症：①患者脑动脉瘤过于庞大并已完全压迫周遭神经及功能区；②患者已发生颅内出血；③患者动脉瘤影响至患者颈内动脉系统；④早期微导管突入难度较大，很可能对健康组织造成神经损伤，降低治疗效果[19]。除上述因素以外，血管栓塞术存在术中不能清除颅内出血，而且若栓塞中动脉瘤一旦破裂便不易得到有效控制，该问题都会导致术后发生并发症的概率增大[20]。显微手术夹闭目前主要存在的问题在于手术时间过长，在手术过程中对患者创伤较大，导致术中出血较多，同时患者在麻醉效果消散后会出现明显的疼痛，但相较于血管栓塞术确实得到显著的优化，在显微镜的辅助下能让医护人员随时关注病灶位置的具体情况，由此来减少失误的概率，同时手术难度更低，对患者术后康复治疗及预后均具有更好的表现[21-22]。

综上所述，显微手术夹闭与血管栓塞术对脑动脉瘤的治疗效果差异不大，但显微手术夹闭在并发症的预防上表现更佳，患者可根据自己病情特征选择最佳手术方式。