慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者心功能不全相关危险因素及其与预后的关系

李 路, 杨 阳, 孙亚男, 王法财

(安徽医科大学附属六安医院, 1. 急诊内科, 2. 门诊部, 3. 药学部, 安徽 六安, 237005)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要特征为持续呼吸道症状，气流受限多呈进行性发展，患者表现为呼吸困难、气促、咳嗽、胸闷以及咯痰等[1-2]。调查[3-4]表明，全球范围内COPD患病率为2.9%～11.7%, 且男性高于女性，具有逐年升高趋势。相关研究[5]发现，伴心力衰竭(HF)患者的病死率为不伴HF患者的2倍，伴HF患者的并发症为右心衰。研究[6]报道, COPD合并右心衰患者的病死率高达50%。因此，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并心功能不全患者应受到临床高度重视，了解其危险因素，有利于指导临床。当前，探讨AECOPD患者心功能不全影响因素的研究较少。本研究探讨AECOPD患者心功能不全的相关危险因素，分析其对预后的影响，希望为临床提供一定指导及理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2020年1月104例AECOPD患者为研究对象。纳入标准: ① 符合AECOPD有关诊断标准[7]者; ② 有完整病历资料者; ③ 既往基础疾病控制良好者; ④ 患者或其家属签署研究知情同意书。排除标准: ① 合并甲状腺疾病、矽肺、支气管哮喘、肺栓塞、泛细支气管炎或者肺结核等疾病者; ② 尿毒症或慢性肾衰竭需要长期透析治疗者; ③ 严重心律失常、先天性心脏病或者风湿性心脏病者; ④ 肿瘤患者。研究通过医院伦理委员会审批。按照是否合并右心衰将患者分为心功能不全组(n=62)与无心功能不全组(n=42)。右心衰评估[8]: 典型右心衰临床症状及体征，并且超声心动图、磁共振成像或者核素检查显示右侧心脏结构及(或者)功能障碍，或存在右心内压升高, 钠尿肽 (BNP)<100 pg/mL(年龄<50岁的成人); BNP超过400 pg/mL(年龄50～75岁); BNP超过500 pg/mL(年龄75岁以上)。

1.2 方法

采用自拟调查表收集患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟状况、体质量指数(BMI)、基础疾病、COPD确诊时间、用药种类、近1年内急性加重次数、低白蛋白血症、血氧分压[pa(O2)]、血二氧化碳分压[pa(CO2)]、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、神志情况、呼吸频率、有无升压药、总住院时间、治疗前后红细胞体积分布宽度(RDW)、治疗前后血清尿酸(UA)等。低白蛋白血症判定标准[9]: 血清白蛋白水平<35 g/L。以血气分析仪(型号为cobas b 1239(3)POC system)进行血气分析; 以全自动生化分析仪(型号为贝克曼库尔特 AU5821)进行CRP、UA检测; 血常规(型号XN-1000)进行WBC、RDW检测; 以免疫分析仪(型号为VIDAS)进行PCT检测。

AECOPD患者入院后均接受常规治疗，包括控制性氧疗、营养支持、机械通气治疗、抗感染治疗与应用糖皮质激素等。随访并记录患者转归情况，分别在入院后与随访过程中评估患者肺功能分级及纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，根据评估结果分为预后良好组(病情好转)与预后较差组(未愈)。评估标准[10]: 病情好转为肺功能分级降低程度≥1级，NYHA心功能分级降低程度≥1级，相关症状(比如呼吸困难、咳嗽以及咳痰等)基本消失,pa(CO2)(35～45 mmHg)、pa(O2)(超过8 kPa), 呼吸道感染得到良好控制，能够出院; 未愈为肺功能与心功能分级无变化，症状及病情未得到明显改善，甚至越来越重或者死亡。入院时评估既往用药依从性与随访后患者住院期间用药依从性。完全依从: 严格遵医嘱用药，未见漏服、错服或者自行增减药量情况; 部分依从: 根据医嘱用药，但偶尔会漏服或者自行增减药量; 不依从: 未依据医嘱用药，未掌握正确用药方法。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 2组临床资料比较

2组性别、年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、缺血性心脏病、肾功能不全、房颤、既往用药种类、BMI、肺功能分级、pa(O2)、WBC、治疗前后RDW和PCT、治疗前后UA、神志、呼吸频率、有无升压药及总住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组COPD确诊时间、近1年内急性加重次数、低白蛋白血症、pa(CO2)、CRP水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2 AECOPD患者心功能不全Logistic回归分析

以心功能不全为因变量，并以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，其中α纳入与α剔除分别取0.05、0.10;pa(CO2)、近1年之内急性加重次数、低白蛋白血症是AECOPD患者心功能不全的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 AECOPD患者心功能不全Logistic回归分析

2.3 预后良好组与预后较差组临床资料比较

根据患者预后情况将其分为预后较差组(n=40) 和预后良好组(n=64)。2组性别、吸烟史、BMI、糖尿病、高血压、缺血性心脏病、肾功能不全、房颤、既往用药种类、住院期间用药种数、COPD确诊时间、动脉血气分析、WBC、治疗前RDW、CRP、PCT、治疗前UA、近1年之内急性加重次数、神志、呼吸频率、有无升压药、总住院时间、既往用药依从性及住院期间用药依从性比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3、表4。

2组年龄、治疗后RDW、治疗后UA、低白蛋白血症、肺功能分级、心功能不全及NYHA心功能分级比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3、表4。

表3 预后良好组与预后较差组一般资料比较

表4 预后良好组与预后较差组实验室指标比较

2.4 Logistic回归分析

预后Logistic回归分析显示，年龄、低白蛋白血症、肺功能分级、心功能不全及NYHA心功能分级是AECOPD患者预后的独立危险因素(P<0.05), 见表5。

表5 AECOPD患者预后Logistic回归分析

3 讨 论

研究[11-12]指出, COPD急性发作时，在原有病情基础上，各种诱因使得肺部炎症加重，炎细胞浸润，导致气道平滑肌收缩，引起气道痉挛以及黏膜水肿，各种分泌物增加，使得气道狭窄更加严重，影响肺通气功能，若患者合并左心衰，则会产生肺循环淤血，降低肺弥散功能。研究[13]指出，通气不足、通气/血流失衡以及弥散功能异常可加重AECOPD患者缺氧与二氧化碳潴留情况，影响心功能。右心衰为AECOPD常见并发症，故本研究选择右心衰并发症患者以尽量减少对研究结果的干扰。本研究中,pa(CO2)为AECOPD患者心功能不全的危险因素，与上述研究观点一致。CO2潴留能够对心血管中枢系统与心脏活动产生抑制作用，造成心肌收缩力减弱、心律失常以及血压值降低等后果[14]。研究[15]表明, COPD患者急性加重发作次数增加能够促进肺功能下降以及病情进展。本研究结果发现，近1年内急性加重次数增加为AECOPD患者心功能不全的主要危险因素。分析原因, AECOPD活化炎症反应以及机体氧化应激等均能促使患者心室重构，引起心收缩、舒张缩功能异常，促进心功能恶化，若频繁急性发作，可促使气道内以及肺血管重塑，使肺功能降低，从而间接引起心功能不全。因此，临床可针对引起COPD急性加重的相关因素采取有效治疗措施，以减少急性加重次数，改善患者肺功能，减轻心室重构严重程度，以达到减小AECOPD患者功能不全的发生风险。以往研究[16]发现, COPD患者营养不良发生率高达20%～71%。研究[17-18]表明，营养状态和COPD病情进展存在密切联系。白蛋白为临床评估人体营养状态常用的检测指标，主要来自肝脏，可以参与体内各种物质转运(比如药物以及代谢产物等)，在机体营养代谢过程中发挥着重要作用，且与免疫系统功能有关[19]。相关研究[20]指出，血清白蛋白水平和危重症患者病情进展、预后均具有密切联系，主要原因为COPD患者出现持续气道阻塞症状与慢性低度炎症，长时间处于缺氧状态，导致消化吸收功能减退，从而增高了低白蛋白血症风险[21]。本研究显示，低白蛋白血症为AECOPD患者心功能不全的主要危险因素，可能因为血清白蛋白水平下降导致血浆胶体渗透压减小，血管内皮受损，从而导致血管通透性升高，液体外渗，最终使得肺部淤血加重，增高了心脏预后不良风险。此外，白蛋白可以参与人体内受损组织修复、抗氧化反应以及机体免疫等过程，如果白蛋白不足，机体将失去保护。对COPD患者采取合理营养支持对策，纠正低白蛋白血症与营养不良，对降低心功能不全风险具有重要意义。

以往研究[10]表明, AECOPD预后不良患者pa(O2)水平明显较低。本研究中，预后良好组与预后较差组pa(O2)比较，差异无统计学意义(P>0.05), 与上述研究观点不符，可能与本研究为单中心研究，且纳入样本较少有关。研究[22-23]显示，年龄为影响AECOPD患者预后的危险因素，本研究Logistic回归分析结果也证实了这一观点，原因为老年人一般基础疾病多，免疫功能较差，尤其是AECOPD患者，年龄越大越易出现多重耐药感染或者肺部感染，导致预后不良风险更高。本研究发现，肺功能分级程度高、低白蛋白血症属于AECOPD患者预后的主要危险因素，可能由于合并低白蛋白血症的AECOPD患者营养状态以及免疫功能较差，更易出现呼吸肌功能损伤，影响通气功能，引起肺部感染，进一步加重病情，而肺功能分级越高，患者病情越严重，越有可能预后不良。研究[24]指出，心功能不全AECOPD患者近期预后较差。本研究发现，右心衰及心衰程度越严重，越会增大患者预后不良的发生风险，与上述研究结论相符。

综上所述，低白蛋白血症、pa(CO2)升高、COPD急性加重次数增多是AECOPD患者心功能不全的独立危险因素，心功能不全及心衰病情越严重，患者预后不良风险越高。因此临床可针对这些因素采取合理应对措施，以降低AECOPD患者心功能不全发生率，改善患者预后。本研究具有以下局限性: Logistic回归分析应用最大似然估计方式获得模型参数，需要足够样本才可确保其优点，而本研究样本量较少，可对模型稳定性造成影响，且为单中心研究，有待纳入更大样本量，并开展多中心研究进一步补充及论证。