血液恶性肿瘤患者血流感染星状丝孢酵母1例

高媛媛，陆燕飞，夏文颖，倪芳

(1. 响水县人民医院检验科，江苏响水 224600；2. 南京医科大学第一附属医院检验学部，南京210029)

星状丝孢酵母(Trichosporonasteroides)属于担子菌门、半知菌亚门、芽生菌纲、隐球酵母目、隐球酵母科、丝孢酵母属(毛孢子菌属)，是一类在自然界中广泛存在的条件致病性真菌，可定植于人体皮肤、黏膜、指甲等部位，主要引起皮肤浅表感染。近年来，随着恶性肿瘤、广谱抗生素及化疗药物使用、侵入性诊疗操作等因素，由该菌属引起的侵袭性感染显著增加[1-2]。在血液恶性肿瘤患者中，该菌已成为此类患者除侵袭性念珠菌感染外的第二大酵母菌，即使患者进行抗真菌治疗，死亡率仍高达42%～90%[1]。阿萨希丝孢酵母是主要的病原菌，星状丝孢酵母少见[3]。2002年，土耳其学者报道了第1例由星状丝孢酵母引起的全身播散性感染[4]。中国侵袭性真菌耐药监测网(CHIF-NET)2009—2016年数据显示，星状丝孢酵母仅占侵袭性丝孢酵母属感染的3.8%(5/133)[3]。2020年12月，我们从1例急性淋巴细胞性白血病患者血液中分离出星状丝孢酵母，现报道如下。

1 病历摘要

患者男，52岁，确诊急性B淋巴细胞性白血病1年余，于2019年5月24日行亲缘全相合外周血干细胞移植，既往有糖尿病及脑梗死病史。2020年11月11日因病情复发合并咳嗽咳痰入住南京医科大学第一附属医院血液科，行常规化疗，后因咳嗽咳痰加重使用比阿培南、替考拉宁抗感染。11月21日患者发热，体温38.5 ℃，胸部CT示：左肺上叶纤维灶伴轻度支气管扩张及局部胸膜增厚，两肺下叶支气管轻度扩张伴感染，升级抗感染方案为替加环素、卡泊芬净、哌拉西林钠/他唑巴坦钠和头孢他啶/阿维巴坦抗感染。12月4日患者因高热、呼吸困难，行气管插管后转入老年ICU治疗。实验室检查：WBC 0.07×109/L，PCT 23.02 ng/mL，CRP 198 mg/L，1，3-β-D-葡聚糖(G试验)<10 pg/mL，血清隐球菌荚膜抗原(+)。12月7日血培养报阳，快速鉴定提示星状丝孢酵母，停用卡泊芬净，加用两性霉素B脂质体抗真菌治疗。12月8日晚患者血压突降，难以维持，家属要求办理自动出院。

2 微生物学检查及结果

2.1细菌培养及形态 无菌采集输液港、外周血、中心静脉血、右下肢的4套血培养标本，置于BD全自动细菌培养系统(BACTEC FX)培养。培养32 h后PORT需氧瓶和中心静脉需氧瓶提示阳性报警，直接涂片革兰染色镜检见酵母菌样孢子(图1A)。阳性血培养物转种血琼脂平板、沙氏平板和科玛嘉显色平板，35 ℃培养24 h后，血平板及沙氏平板见灰白色、干燥、细小的菌落(图1B)；显色平板见淡蓝色小菌落。菌落革兰染色镜检见大量关节孢子及菌丝，菌丝分枝分隔粗细不等、孢子多呈矩形、长卵圆形(图1C)。72 h后血琼脂平板可见较大、白色、干燥、顶端有皱褶的菌落(图1D)；沙保罗平板见限制性生长、干燥、奶酪样、脑回状、边缘呈放射沟状的菌落(图1E)；显色平板见蓝色、干燥、表面粗糙有皱褶的菌落(图1F)。

2.2菌种鉴定

2.2.1质谱鉴定 参考文献报道方法对阳性血培养液进行处理后使用Vitek MS质谱仪(法国生物梅里埃公司)直接鉴定[5]，结果为星状丝孢酵母(置信度79.5%)。菌落使用Vitek MS鉴定，结果为星状丝孢酵母(置信度99.9%)。

2.2.2常规鉴定 菌落使用API20 C AUX酵母菌鉴定系统和Vitek 2 Compact及配套真菌鉴定卡YST鉴定，均为阿萨希丝孢酵母(生物编码：2540734，置信度99.2%；生物编码：6366776477377571，置信度93%)。

2.2.3分子生物学鉴定 分别使用真菌内转录间隔区 (internal transcribed spacer，ITS)及基因间隔区1(intergenic spacer region，IGS1)基因测序法进行鉴定。ITS引物序列：ITS1，5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3′；ITS4，5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′。IGS1引物序列：26SF，5′-ATCCTTTGCAGACGACTTGA-3；5SR，5′-AGCTTGACTTCGCAGATCGG-3′。引物由南京擎科生物有限公司合成。PCR扩增体系包括Tsingke PCR Mix 27 μL，上、下游引物(10 μmol/L)各1 μL，DNA 模板1 μL。扩增条件：98 ℃ 5 min；98 ℃ 10 s、55 ℃ 10 s、72 ℃ 10 s， 35次循环；72 ℃ 7 min。扩增产物大小为500～700 bp。采用ABI 3730测序仪进行双向基因测序(由南京擎科生物有限公司完成)。测序结果上传GenBank，经BLAST比对，与丝孢酵母菌属菌株(GenBank登录号KX034347.1)同源性100%。测序结果上传GenBank，经BLAST比对，与星状丝孢酵母菌株CMCCC CL008(GenBank登录号FJ754247.1)同源性100%且比对得分最高(1120)。

2.3药敏试验 用Yeast One YO10型真菌药敏96孔板进行药敏试验，其最低抑菌浓度(MIC)分别为：5-氟胞嘧啶16 μg/mL、两性霉素B 0.5 μg/mL、氟康唑128 μg/mL、伊曲康唑4 μg/mL、伏立康唑8 μg/mL、泊沙康唑1 μg/mL、米卡芬净>8 μg/mL、卡泊芬净>8 μg/mL、阿尼芬净>8 μg/mL。

注：A，血培养瓶直接涂片镜检(×1 000)；B，24 h血平板菌落形态；C，菌落涂片革兰染色(×1 000)；D，72 h血平板菌落形态；E，72 h沙氏平板菌落形态；F，72 h科玛嘉念珠菌显色平板菌落形态。

3 讨论

本例患者存在恶性肿瘤、造血干细胞移植、中性粒细胞缺乏、广谱抗生素及细胞毒性化疗、静脉导管使用等多个侵袭性丝孢酵母感染的危险因素，是其感染的高危人群[1]。患者血培养分离出星状丝孢酵母，根据欧洲癌症治疗研究组/真菌研究组教育和研究共同体(EORTC/MSGERC)有关侵袭性真菌病的定义，可明确诊断为侵袭性丝孢酵母菌感染[6]。血流感染的丝孢酵母菌多为导管相关性[1]。本例患者血流感染的原因可能是输液港周围皮肤表面的定植菌粘附于输液港内，在多种高危因素下入侵机体，引起感染。临床医生在怀疑此类感染时，应同时采集导管相关标本，明确感染来源。

Vitek 2 Compact、API20 C AUX鉴定谱中均无星状丝孢酵母，本菌易错误鉴定为阿萨希丝孢酵母，临床应注意鉴别。基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱能快速进行丝孢酵母菌种水平鉴定，准确率极高(>97.5%)[3]。阳性血培养标本质谱快速鉴定可缩短血流感染丝孢酵母菌的鉴定时间。由于丝孢酵母属ITS和D1/D2区的基因序列高度相似，属内近源菌种无法被区分(如阿萨希丝孢酵母和星状丝孢酵母)，而IGS1区具有更高的序列差异，可区分全部丝孢酵母菌种[1]。本例菌株亦使用该基因实现种水平的鉴定。本例G试验结果为阴性，文献报道，仅有少数血流感染丝孢酵母菌的患者G试验阳性[1,7]，该指标能否用于侵袭性丝孢酵母感染的早期诊断有待研究。丝孢酵母菌细胞壁因含有葡萄糖醛酸木糖甘露聚糖，可使隐球菌荚膜抗原检测呈阳性，在明确排除隐球菌感染时可辅助诊断丝孢酵母菌感染[7]。

星状丝孢酵母菌株的体外药敏试验报道不多，少量药敏结果显示，棘白菌素类的MIC较高(>8 μg/mL)，两性霉素B的MIC值分布在0.25～16 μg/mL，氟康唑的MIC分布具有较高的异质性(0.25～128 μg/mL)，伏立康唑和伊曲康唑有较低的MIC值(<1 μg/mL)[3,8]。本菌株对唑类药物的MIC值高于其他报道，有关该菌的药敏分布需扩大样本量进一步研究。棘白菌素类药物治疗丝孢酵母菌感染通常无效，血液恶性肿瘤患者使用其作为经验性治疗时甚至可诱发丝孢酵母菌的感染[3]。编码细胞壁葡聚糖合成酶的FKS基因突变是念珠菌对棘白菌素耐药的主要机制，丝孢酵母菌是否存在相同突变有待研究[9]。两性霉素B可用于治疗丝孢酵母引起的感染，但常有治疗失败的案例报道，一般不作为单药使用[2]。新型的三唑类药物尤其是伏立康唑可作为丝孢酵母血流感染的一线药物，早期使用可明显提高生存率[1]。然而，已有唑类尤其是氟康唑耐药的丝孢酵母菌报道，其主要的耐药机制包括ERG11基因突变、钙调磷酸酶信号通路的调节以及生物膜形成等[1,10]。因此，临床用药应结合体外药敏试验结果。此外，患者中性粒细胞水平的恢复、及时清除感染源(相关导管)可影响患者的预后。