内镜下多隧道黏膜剥离术对食管癌早癌及癌前病变患者手术临床指标、术后疼痛程度的影响

张宇，姜媛媛，梁倩萍，徐丽东

（郑州大学附属郑州中心医院 消化内科，河南 郑州 450000）

食管癌，指原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤。在我国发病率与死亡率高居不下，主要与感染及长期进食过烫食物等因素有关，早期可能呈隐性或轻微疼痛症状，严重威胁了我国人民的生命健康。随着早期食管癌检出率的增加等因素，近年来我国食管癌的发病率有所下降［1］。临床中常用传统手术方法，配合淋巴结清扫手术，切除病变部位，但远期康复效果不佳、且易复发。本研究旨在探讨内镜下多隧道黏膜剥离术对食管癌早癌及癌前病变患者手术临床指标、术后疼痛程度的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学附属郑州中心医院2018 年9 月至2020 年9 月期间103 例食管癌早癌及癌前病变患者作研究对象，按操作方法分成内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）组51例，内镜下多隧道黏膜剥离术（endoscopic multitunnel mucosal dissection,ESMTD）组52 例。

ESD组男26例（50.98%）、女25例（49.01%），年龄26～64岁，平均（47.83±18.94）岁，病灶直径13～32mm，平均（23.17±9.72）mm，食管癌变31例（60.78%）、直结肠20例（39.22%）；ESMTD组男29例（55.77%）、女23 例（44.23%），年龄32～52 岁，平均（43.19±10.82）岁，病灶16～26 mm，平均（21.81±5.95）mm，食管35 例（67.31%）、直结肠17 例（32.69%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合食管癌、黏膜下癌确诊标准［2］；②符合ESD［3］治疗指征；③经本院道德伦理委员会同意，患者、家属均知情并由患者本人或直系亲属签署知情同意书。

1.3 排除标准

①年龄<66 周岁；②合并有淋巴转移等其它器官组织异常的患者；③合并凝血障碍等其它重症的患者；④既往有黏膜切除史，或近期接受过影响研究结果治疗的患者；⑤依从性差或精神异常患者。

1.4 方法

两组患者均进行无痛麻醉，对症行气管插管。

ESD 组患者进行ESD 手术操作：先用内窥镜图像处理器（上海澳华内镜股份有限公司，沪械注准20202060034）确定病变位于黏膜层，根据病变位置染色（碘染色—食管；碘和美蓝双重染色—贲门；美蓝或0.1%～0.4%靛胭脂染色—胃或直肠）。于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液，即将适量亚甲蓝（济川药业集团有限公司，国药准字H20083164，原料药）融入适量甘油果糖注射液中（吉林省长源药业有限公司，国药准字H20046113,500 mL），并抽取至注射器中，后用针式切开刀点出切除边界、开口，用IT 刀进行切开、剥离，若出血则用IT 刀、TT 刀或热活检钳进行电凝止血（若出血不止则用止血夹止血），完整剥离病变部位（若剥离困难则可以用圈套器协助电切）。剥离出病变部位应放至无菌器皿中，直接送至病理科进行病理检查。术后患者行常规治疗方案、包括进食等，并临床检测1～2 d，若没有呕血、黑便及皮下气肿等情况，可进流食（若出现异常则延长禁食时间，必要时可遵医嘱行胃管进行胃肠减压）。

ESMTD 组进行ESMTD 手术操作：先用内窥镜图像处理器确定病变位于黏膜层，根据病变位置染色（碘染色—食管；碘和美蓝双重染色—贲门；美蓝或0.1%～0.4%靛胭脂染色—胃或直肠）。于病变黏膜下注射适量的含美蓝甘油果糖溶液，然后切开病灶部位口测及肛侧黏膜，经过两侧切口在黏膜下层建立操作隧道，然后在隧道中逐步完成黏膜剥离操作，最后切开两侧黏膜（患者若存在黏膜下纤维化采用IT 刀进行剥离），若术中发生出血状况用TT 刀或热活检钳进行电凝止血（若出血不止则用止血夹止血），完整剥离病变部位（若剥离困难则可以用圈套器协助电切）。术后处理裸露的血管及创面，避免发生术后出血，引发感染；剥离出的病变部位经大头钉固定后送至病理科检查；术后检测患者禁食48 h，若无呕血黑便等不良情况发生，可逐步摄入流食（若出现异常则延长禁食时间，并遵医嘱下胃管进行胃肠减压）。

1.5 观察指标

1.5.1 手术指标 记录两组患者黏膜下病变部位剥离速度、剥离部位所用时间以及整个手术过程所用的总手术时间。

1.5.2 切除效果 记录比较两组患者黏膜下病灶整块切除率（整块切除指整个病变部位在肉眼情况下被完整切除）和根治性切除率（根治性切除指病灶整块切除后水平、垂直切除边缘均无病理性残留，且未见病灶病菌侵犯动静脉管［4］）。

1.6 统计学方法

采取SPSS 26.0 软件分析数据，计数资料（性别，病变位置等）以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料（年龄，病灶直径等）用均数±标准差（）描述，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

ESMTD 组患者手术中剥离速度快于ESD 组，剥离所用时间和手术总用时均短于ESD 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标比较（）

2.2 两组切除效果比较

整块切除率ESD 组为80.39%，ESMTD 组为92.31%，根治性切除率ESD 组为60.78%，ESMTD组为75.00%，两组切除效果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组切除效果比较 ［n(%)］

3 结果

食管癌，又称食道癌，指原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，好发于食管第二、三狭窄处，无传染性。在我国其发病率及死亡率分别位于全部恶性肿瘤的第六位和第四位，好发于中年男性，主要与饮食和生活习惯、癌前疾病、感染、遗传、长期进食过烫食物等因素有关，早期症状一般较轻，也可无症状，中晚期症状主要为吞咽困难、反流、疼痛。随着消化内镜诊疗技术的发展、早期食管癌检出率的增加以及及时的干预措施，近年来我国食管癌的发病率有所下降［5］。临床中常用传统手术方法，配合淋巴结清扫手术，能高效率地达到切除病变部位的效果；但该方法容易导致患者术后复发，远期疗效不好。本研究旨在探讨内镜下多隧道黏膜剥离术对食管癌早癌及癌前病变患者手术临床指标、术后疼痛程度的影响。

食管癌细胞在机体食道内使黏膜内毛细血管扩张充血，黏膜组织细胞壁呈玻璃状，降低其屏障能力，进而感染食管黏膜下层组织，引起癌变，进而通过黏液、血管发生继发性感染，决定了患者病灶直径，剥离病灶的速度决定了手术的效率，因此记录比较两组患者术中病灶的剥离速度以及剥离所用时间。食管癌患者手术所用时间越长，越容易导致患者出现大出血、呼吸困难等症状，因此本研究观察比较了两组患者手术总用时。ESD方法可以通过染色、超声等内镜检查方式确认病灶位置，进而切除病灶，治疗食管癌患者；通过针式切刀进行微创手术，减少了对消化道结构的改变，降低了术中出血量，缩减了手术所用时间。ESMTD 术中将病灶口、肛两侧黏膜切开，在该黏膜下区域建立了操作隧道，扩大了手术操作过程中的操作视野，有助于进一步暴露出病灶位置以及病灶周围血管，进而有效止血、增加剥离速度，缩短剥离时间。本研究中显示ESMTD 组患者手术中剥离速度快于ESD 组，剥离所用时间和手术总用时均短于ESD 组，说明ESMTD 能更有效剥离食管癌早癌及癌前病变患者的病灶部位，改善手术指标。荆晓娟等［6］，陈磊等［7］研究中结果同样表明ESMTD 方法能有提高患者癌变病灶的剥离速度、缩短剥离与手术时间。

食管癌变，会引起机体食道内黏膜皱裂增粗，引起食道管腔狭窄，降低手术操作视野，增加手术难度，降低整块切除率［8］。食管病变引起病灶部位食管粘膜轻度充血，使其与周围食管黏膜平齐，降低了持刀医师的分辨率，进而降低了根治性切除率［9］。ESD 方法能通过染色、内镜成像等方式，辅助持刀人员分辨病灶部位，进而提高整块切除率和根治性切除率。ESMTD 方法通过在病灶部位黏膜下建立操作隧道，提高操作视野，提高了病灶的整块切除率；内镜镜身前端透明帽中注入气体，有助于患者病灶部位黏膜下层钝性分离，增高了根治性切除率。本研究中结果显示两组整块切除率及根治性切除率差异无统计学意义，说明两组均能有效整块、根源性的切除患者癌变病灶部位。杨文娟等［10］，黄莉等［11］研究中均表明了ESMTD 能有效剥离食管癌早癌患者的病灶部位。

综上所述，ESMTD 方法能有效加快食管癌早癌及癌前病变患者病灶的剥离速度，提高剥离效率，缩短手术总时间，降低术后疼痛程度；当然本研究还存在研究周期短、研究对象不足等缺陷，需要后期大量地跟踪研究来证明该研究结论。