腹主动脉球囊预置术对凶险性前置胎盘患者剖宫产术中X射线透视时间及出血情况的影响分析

李福森

（新乡市中心医院 麻醉与围术期医学科，河南 新乡 453099）

凶险性前置胎盘是剖宫产术后常见的并发症，当胎盘于原手术瘢痕部位附着时发生胎盘粘连并植入的风险较高，可导致孕期和产后大出血、子宫摘除，其也是孕妇围生期病死的主要原因之一［1-2］。如何改善凶险性前置胎盘母婴不良妊娠结局是产科关注的热点问题。近年来通过球囊阻断术减少剖宫产术后出血的报道较多，该术式可通过预置球囊导管暂时性阻断髂内动脉或腹主动脉血流，从而控制供血区域创伤或手术出血量，确保手术的顺利进行［3］。球囊阻断术最早应用在朝鲜战场上以救治腹部出血患者，目前腹部主动脉球囊预置术和髂内动脉球囊预置术是腹部手术中最常用的球囊阻断术，但对于两种术式的优势仍有争议。为进一步证实腹主动脉球囊预置术对凶险性前置胎盘患者剖宫产术中X 射线透视时间及出血情况的影响，本研究现做如下探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2020 年9 月在新乡市中心医院分娩的62 例凶险性前置胎盘产妇资料。其中，32 例剖宫产术前行髂内动脉球囊预置术的患者作为A 组，30 例剖宫产术前行腹主动脉球囊预置术的患者作为B 组。A 组年龄24～48 岁，平均（32.58±4.57）岁；孕周28～40 周，平均（33.05±2.34）周；妊娠期出血14 例，有宫腔流产操作史13 例。B 组23～46 岁，平均（32.28±4.71）岁；孕周27～40 周，平均（33.12±2.45）周；妊娠期出血13 例，有宫腔流产操作史12 例。纳入标准：①剖宫产术前经四维彩超检查确诊并经手术病理证实为凶险性前置胎盘；②临床资料完整；③孕次2～3 次，手术顺利完成。排除标准：①凝血障碍或弥散性血管内凝血并脏器出血；②造影剂过敏或严重病史；③术前病情严重或生命体征不稳定；④非单胎妊娠。两组年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A 组 实施剖宫产术前先行双侧髂内动脉球囊预置阻断血流：术前进入放射介入科检查无介入治疗禁忌症后，给予2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，生产批号20170512、20191106，规格：5.0 mL∶0.1 g）局部麻醉，以双侧股动脉为入路进行穿刺（Seldinger 穿刺技术）、置入5F 动脉鞘；向双侧髂内动脉插入同型号球囊导管，推注碘海醇稀释对比剂充盈球囊后造影。经数字减影血管造影（DSA）系统见球囊位于双侧髂内主动脉中，对比剂滞留并充盈双侧髂内动脉各分支，确认球囊位置满意后立即排空球囊阻断血流（见图1）后行剖宫产术。胎儿娩出到胎盘剥离期间使用生理盐水充盈球囊并充分止血，若术后2 h 确认无明显活动性出血可取出预置球囊。

图1 髂内动脉预置球囊后阻断血流图

1.2.2 B 组 剖宫产术前先在腹主动脉预置球囊阻断血流：术前检查患者无介入治疗禁忌症后，按A 组方式进行局部麻醉和穿刺，选择右侧股动脉入路、置入12F 动脉鞘；向腹主动脉插入10F 球囊导管，推注碘海醇对比剂充盈球囊后造影，探及髂内动脉后经5F 动脉鞘将球囊导管引入髂内动脉、阻断血流（见图2）。DSA 确认双侧子宫动脉无活动性出血后可取出球囊进行剖宫产术。

图2 腹主动脉预置球囊后阻断血流图

1.3 评价指标

①比较两组球囊预置时间、透视时间、放射剂量情况。②比较两组剖宫产手术时间、术中出血量及术后体温情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组球囊预置术指标比较

B 组球囊预置时间、透视时间短于A 组，而且放射剂量少于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组球囊预置术指标比较（）

表1 两组球囊预置术指标比较（）

2.2 两组剖宫产围手术期指标比较

两组手术时间、术中出血量、术后体温比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组剖宫产围手术期指标比较（）

表2 两组剖宫产围手术期指标比较（）

3 讨论

凶险性前置胎盘患者进行剖宫产术时，因胎盘位于疤痕部位无法提供胎儿所需营养，胎盘内的粗大血管可能会穿透子宫侵犯膀胱，进而发生大出血的风险会明显增加，膀胱、输尿管的损伤概率也会增加。贫血和休克是凶险性前置胎盘最严重的症状，其严重程度与阴道出血量成正比［4］。同时，凶险性前置胎盘还容易引发胎盘粘连和植入，增加围生期子宫切除率，继发多脏器功能衰竭，严重威胁患者健康［5-6］。目前凶险性前置胎盘术中及术后出血的止血方式主要有注射缩宫素、止血药和宫腔纱布填塞、子宫动脉结扎术等，对于部分难治性出血需行子宫切除术的患者，会对其造成生理和心理创伤。因此，采取有效的止血方式对凶险性前置胎盘患者具有重要意义［7-8］。

放射介入治疗术自1979 年首次应用于难治性产后出血以来，得到了临床广泛关注。近年来随着介入放射学的快速发展，其在产科的应用已较为成熟［9］。放射介入治疗根据介入部位的不同通常分为双侧髂内动脉球囊阻断、双侧子宫动脉栓塞及腹主动脉球囊阻断三种方式［10］。相较于其他两种介入阻断方式，腹主动脉球囊阻断术在产科的应用时间较晚，但近5 年来报道较多［11］。有研究认为，与双侧自动动脉栓塞和双侧髂内动脉球囊阻断相比，腹主动脉球囊阻断时胎儿暴露X 射线的时间较短、剂量也较少，能够减少对胎儿的损伤，且操作简单，易于临床推广［12］。本研究结果显示，B 组球囊预置时间、透视时间短于A 组，而放射剂量少于A 组，比较有差异，提示腹主动脉球囊预置术能够减少术中X 射线透视时间和放射剂量，有助于减少母胎放射损伤，这与上述研究结果一致。分析其原因为腹主动脉球囊预置的操作相对简单、手术视野清晰，有助于医生快速完成手术，缩短X 射线曝光时间，进而减少母胎放射损伤［13-14］。

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术后体温比较无差异，表明双侧髂动脉球囊预置术和腹主动脉球囊预置术在减少凶险性前置胎盘患者剖宫产术中出血量方面效果相当。但王添平等［15］研究表明，与双侧髂动脉球囊预置术比较，腹主动脉球囊预置术能够有效减少行剖宫产术患者术中出血量、缩短手术时间，与本研究结果存在偏差：一方面可能与王添平等［15］研究对象病情均较重有关；另一方面可能与本研究纳入样本量过少有关。因此，未来会扩大样本量做进一步的探究。

综上所述，双侧髂动脉球囊预置术和腹主动脉球囊预置术均能减少凶险性前置胎盘患者剖宫产术中出血量，但腹主动脉球囊预置术能够显著减少X 射线透视时间和放射剂量，其在母胎保护方面效果更为理想，值得推广应用。