适合社区的甲状腺结节诊疗与管理策略

冯晓云

摘 要 甲状腺结节患病率逐年升高，对现有的临床诊疗与管理策略提出挑战，而当今社区卫生服务中心发展如火如荼，利用社区医疗资源完成基本甲状腺结节的筛查、诊疗和随访，不仅是社区卫生服务中心特色发展的需要，也是医疗资源合理分配、避免综合医院医疗挤兑的重要措施。该文根据当前上海地区社区卫生服务中心的医疗能力，结合国内外甲状腺结节诊疗指南推荐，总结出适合在上海地区社区卫生服务中心开展的甲状腺结节诊疗及管理措施，供社区发展参考。

关键词 甲状腺结节；诊疗；管理；社区

中图分类号：R322.5+1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）16-0003-03

Diagnosis， treatment and management strategy of thyroid nodules suitable for the community

FENG Xiaoyun

（Department of Endocrinology & Metabolism of General Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT The prevalence of thyroid nodules is increasing in recent years， which posing challenges to existing clinical diagnosis， treatment and management strategies. However， the development of community health service centers is in full bloom， the use of community medical resources to complete the screening， diagnosis and treatment and follow-up of basic thyroid nodules is not only a requirement for the characteristic development of community health service centers， but also an important measure for the reasonable allocation of medical resources and avoiding medical runs in general hospitals. According to the current medical ability of community health service centers in Shanghai， combined with the recommendation of domestic and foreign guidelines for the diagnosis and treatment of thyroid nodules， this paper summarizes the suitable diagnosis and treatment and management measures for thyroid nodules in community health service centers in Shanghai， which provides reference for community development.

KEY WORDS thyroid nodule； diagnosis and treatment； management； community

甲狀腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的病变。甲状腺结节在临床中很常见，一般人群甲状腺结节的触诊检出率为3%～7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%[1]。在碘充足地区，触诊可及的甲状腺结节患病率大概是女性5%，男性1%。临床上诊疗重点在于甲状腺结节的良恶性鉴别诊断，尽管只有 7%～15%的甲状腺结节为恶性，却常常被患者所担心，奔走于各个三级医院造成医疗资源挤兑。事实上，对于甲状腺结节的诊疗和绝大多数良性结节患者的随访，更应该在社区卫生服务中心（简称社区中心）进行，而这种模式早已在20世纪80年代就盛行于北美等发达国家。

目前，在国际上诸多权威指南均推荐大致相同的诊疗策略，即结合临床病史、体格检查以及包括高分辨超声检查、甲状腺激素测定及细针穿刺活检在内的辅助手段进行良恶性鉴别诊断[1-3]。本文归纳总结了国际上多个甲状腺结节管理指南，推荐适合于上海地区医疗资源配置的社区中心可开展的甲状腺结节诊疗及管理策略，供社区中心参考。

1 培养具有专科特长的全科医师

在社区中心培养具有专科特长的全科医师，熟悉甲状腺癌的流行病学特征和临床特点，以便识别甲状腺癌的高危人群，善于诊治“小病”识别“大病”。

1.1 甲状腺癌的高危因素[4]

（1）有头颈部放射性照射史；（2）甲状腺癌及多发性内分泌腺瘤病的家族史；（3）年龄<14岁或>70岁；（4）男性。

1.2 甲状腺癌的临床表现

尽管甲状腺肿瘤缺乏典型临床表现，但如果患者出现不明原因的声音嘶哑、吞咽困难、甲状腺可触及的硬性肿物，需要考虑到甲状腺癌或头颈肿瘤的可能，可借助超声辅助判断，及时转诊上级医院，进行专科评估。

2 在社区中心开展甲状腺结节的诊断与鉴别诊断

在社区中心开展甲状腺结节诊断与鉴别诊断的基本辅助检查项目，可实现绝大多数结节的良恶性鉴别诊断。

2.1 开展高分辨率超声检查

出具标准超声报告，全科医师可对报告进行解读。高频超声在甲状腺结节评估中具有重要作用，上海地区绝大多数的社区中心超声机已符合高频超声的要求。7.5 MHz或以上频率的探头不仅可以证实“甲状腺结节”是否真正存在，还可以清晰显示甲状腺结节的大小、数量、形态、质地（实性或囊性）等特征。甲状腺结节超声影像中关于形态的描述，应包括结节边界、周边声晕、内部回声、钙化、结节内部和周边血供，并对颈部淋巴结进行评估。准确描述超声征象，有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。超声影像描述甲状腺结节为纯囊性结节，由多个小囊泡占据50%以上结节体积，呈海绵状改变的结节者，99.7%为良性[5]，提示甲状腺结节为恶性的超声征象包括：低回声实性结节、边界不规则、缺乏声晕、纵横比>1、微小钙化、结节内部血流丰富等。根据上述征象，超声医师出具一份标准的超声报告是非常重要的。TI-RADS评分系统是目前广泛采用的结节超声影像分类系统，将甲状腺结节超声影像分为6类[6]，分别是TI-RADS 1类（阴性，恶性率为0），TI-RADS 2类（良性病变，恶性率为0），TI-RADS3类（无可疑超声表现，恶性率1.7%），TI-RADS 4类，可再细分为4a（1个可疑超声征象，恶性率31.3%），4b（2个可疑超声征象，恶性率44.4%），4c（3～4个可疑超声征象，恶性率72.4%），TI-RADS 5类（5个可疑超声表现，恶性率 87.5%以上），TI-RADS 6 类（病理学检查确定为恶性）。也可以按照可能的恶性风险使用3个级别的超声恶性风险分级。低风险病变（恶性风险约为1%）：超声特征为甲状腺囊肿成分>50%，结节含胶质成分可伴有强回声的反射伪像，如彗星尾征，等回声网格状的海绵样结节；中等风险病变（恶性风险约为5%～15%），结节超声特征为等回声结节，伴有中央血管生成、粗大钙化、不明确的强回声灶；高风险病变（恶性风险约为50%～90%），超声特征为结节低回声、细小钙化、边界不规则、纵横比>1、包膜外生长、可疑的局部淋巴结肿大。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关，因而社区中心开展甲状腺结节管理的基本条件是符合要求的高频超声和经验相对丰富的超声科医师，上海地区的社区中心超声检查基本符合要求。

2.2 甲状腺激素、抗体及降钙素测定

甲状腺激素包括总T3和总T4（TT3和TT4）以及游离T3和游离T4。TT3和TT4是检测甲状腺功能的基本指标，其血清中的水平易受多种因素的影响，在血清中甲状腺激素大部分与甲状腺结合球蛋白结合。游离形式甲状腺激素不足1%，即FT3、FT4，仅仅这么微量的游离甲状腺激素是在人体发挥生物学作用的主要形式。FT3、FT4是判定甲状腺功能状态的敏感指标，由于不受甲状腺结合球蛋白的影响，检测结果比较稳定。促甲状腺素（TSH）不仅反映甲状腺功能状态也是下丘脑-垂体-甲状腺轴的敏感指标，对亚临床甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减）具有更重要意義，在甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。五种激素水平共同反映机体甲状腺功能状态，当甲状腺结节伴有甲亢时需要到专科医师处进一步评估，若是伴有甲减，仍以判断良恶性优先，再行确定治疗方案。甲状腺相关抗体检测有助于判断甲状腺功能状态，并不能直接判断甲状腺结节的良恶性，但与甲状腺结节的后续治疗方案选择有关。降钙素是甲状腺髓样癌的肿瘤标志物，通常与癌胚抗原同时升高，提示甲状腺髓样癌可能。上述的检查项目均已有成熟且稳定的检测方法，对于不能开展上述检测项目的社区中心，可以与第三方合作，目前社区很多实验室检验项目已遵循此模式，但需要注意不同标本运输过程中保存的注意事项。

2.3 甲状腺细针穿刺细胞学（FNAB）开展

FNAB是术前评估甲状腺结节良恶性灵敏度和特异性最高的检查手段，是在所有甲状腺结节管理指南中被A级推荐的条款，在美国等发达地区FNAB是由获得许可的家庭医师即全科医师所操作执行的。

检查方法：受检者取仰卧位，术前超声确定靶结节位置及进针路线。选取22～25 G穿刺针，在超声引导下，穿刺针达到预定部位后，通过抽吸或提拉扭转，以获取细胞标本[7]。

FNAB指征：我国目前尚未对甲状腺结节FNAB有严格的指征要求，仅在部分地区有区域性的专家共识，而在美国的FNAB指征相对于我国实际执行情况要严格：对于最大径为5～10 mm的结节，有恶性超声特征及有颈部淋巴结肿大和甲状腺外侵犯可能时；直径>10 mm的超声高风险结节和直径>20 mm的中等风险结节；当结节靠近甲状腺包膜或邻近气管、有可疑的淋巴结肿大、甲状腺结节存在甲状腺外侵犯、患者有甲状腺癌病史或家族史、患者有临床上怀疑可能是甲状腺癌的表现（如声音嘶哑）时，无论结节大小均应行超声引导下的FNAB。超声引导下的FNAB假阴性为1%，假阳性<1%～7%。FNAB操作简单，微创，经济，经过专科医院的短期培训，社区中心的超声科或全科医师可胜任操作。制片的流程亦不复杂，至于阅片，目前有很多借助网络的线上阅片或人工智能阅片系统，均可提供服务，也可与专科医院建立合作关系。

2.4 甲状腺结节初诊评估要点

筛查主要对直径>1 cm的结节进行评估。若超声提示有可疑或伴随淋巴结病变，或具有高危因素中的前两项中的任意一项，对直径<1 cm的结节也需要进行评估。近期国际新观点，并不建议对直径小于1 cm结节过度诊断。初次评估时应检查血清TSH水平、甲状腺超声、结合超声恶性结节影像特征中特异性最高的3个特征即微钙化、边缘不规则、纵横比>1判断结节性质。多发结节和单发结节有同样恶性病变的风险，应同等对待。FNAB是评估甲状腺结节最精确且性价比最高的方法，超声引导下FNAB较触诊下的穿刺更准确。

3 甲状腺良性结节的社区随访策略

3.1 对已确诊的甲状腺良性结节建议社区随访

对于甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对于没有症状、没有临床和超声恶性风险，FNAB结果为良性甲状腺结节患者，平均间隔12～18个月进行随访。如果结节的形态、大小变化不大，随访可2年1次。每次随访内容包括病史采集和体格检查及颈部超声检查，必要时测定甲状腺激素水平。对于经上级医院有效治疗达到缓解的伴有甲状腺功能异常患者，可在上级医院制定随访计划的情况下，间隔在社区中心和专科医师处随访。如开展医联体的社区中心可采取定期由专科医师下社区的预约制随访。绝大多数的良性结节不需要任何治疗，对于甲状腺功能正常的患者也不推荐左旋甲状腺制剂（LT4）的抑制治疗。

3.2 需要转诊的患者特征

对以下情况建议转诊至专科医师处治疗并随访：暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节；甲状腺结节伴甲亢或甲减者；无论甲状腺功能是否正常，有颈部压迫症状（包括颈部压迫感、吞咽困难、呼吸困难、疼痛等）的甲状腺结节。如果是手术后的情况，无论是良性结节还是甲状腺的术后管理仍应以专科医师诊疗为主。

为了推广社区开展甲状腺结节的诊疗，以区域专科医院牵头开展医联体或社区医师的专项培训是必要的。该策略的实施推进，有助于优化本地区的医疗资源配置以及区域内整体医疗水平的全面提高。

参考文献

[1] 中华医学会内分泌学分会， 中华医学会外科学分会内分泌学组， 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]. 中华內分泌代谢杂志， 2012， 28（10）： 779-797.

[2] Gharib H， Papini E， Garber JR， et al. American Association of Clinical Endocrinologists， American College of Endocrinology， and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules-2016 update[J]. Endocr Pract， 2016， 22（5）： 622-639.

[3] Haugen BR， Alexander EK， Bible KC， et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer： The American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid， 2016， 26（1）： 1-133.

[4] 中华医学会核医学分会. 131I治疗分化型甲状腺癌指南（2014版）[J]. 中华核医学与分子影像杂志， 2014， 34（4）： 264-278.

[5] Moon WJ， Kwag HJ， Na DG. Are there any specific ultrasound findings of nodular hyperplasia （“leave me alone”lesion） to differentiate it from follicular adenoma？[J]. Acta Radiol， 2009， 50（4）： 383-388.

[6] 中华医学会放射学分会头颈学组. 甲状腺结节影像检查流程专家共识[J]. 中华放射学杂志， 2016， 50（12）： 911-915.

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