南通市医院临床药师顺利开展药学服务的影响因素研究

周盈莹，蔡亮亮，朱永红，马玲（.南通大学附属医院药剂科，江苏 南通 22600；2.云南省第一人民医院临床药学科，昆明 650032；3.昆明理工大学附属医院临床药学科，昆明 650032）

临床药学服务的内涵为临床药师优化药物使用，并改善患者健康结局[1]。随着“医药分开”政策的推进，医院临床药学发展进程逐渐加快，在临床工作中已占据重要地位[2]。

2002年，我国发布的《医疗机构药事管理暂行规定》开始明确建立临床药师制的要求。此后，临床药师队伍逐渐壮大，临床药师服务工作也逐渐步入正轨。2011年《医疗机构药事管理规定》明确规定了二级及三级医院临床药师的底线人数和全职临床药师的工作性质。南通市各大医疗机构也在加紧扩充临床药师数量。但该市临床药师工作还存在一定问题，如各大医院顺利开展临床药学服务的水平差异较大[3]。而现在的研究多偏向于探索临床药学服务能力的影响因素[4-5]。但实际上，临床药学服务能力强和顺利开展临床药学服务是两个不同的概念，后者是前者的基础。故基于此，本课题以二级及三级医院的临床药师（取得岗位培训证）为研究对象，通过对医院药学服务现状进行问卷调查，运用因子分析和二元Logistic 回归分析来评价其顺利开展临床药学服务的影响因素，以期为提高临床药师药学服务质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

南通市所有的二级及三级医院的临床药师（取得岗位培训证），共计78 名。

1.2 调查方法

参考国内外相关文献[4-8]，并结合相关领域专家的意见，设计该调查问卷。其主要内容包括：① 基本信息（包括个人情况和医院情况）；② 参与药学服务项目情况；③ 临床药师的工作负担与薪资水平；④ 药学服务工作开展影响因素及能否较好地开展临床药学工作。采用5点Likert 量表[9]就受访临床药师的所有定量数据相关的回答进行正向评分，分别赋予1～5 分。

1.3 质量控制

本次调查问卷经过前期预调查以保证问卷的质量。调查人员均经过统一培训，培训内容包括：① 对本次问卷的调查目的和填写要求进行说明；② 对问卷的每一条题目进行一致解释；③ 问卷调查的质量控制：问卷整理采用双人录入和逻辑纠错，以确保问卷录入无误。调查对象均采用不记名方式，若问卷有缺项则判断为无效问卷。

1.4 统计分析

采用Epidata 3.1 软件建立数据库，由专人录入数据；采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。定类数据采用χ2检验；定量数据采用t检验；影响因素分析采用因子分析和二元Logistic 回归分析。检验标准α＝0.05。

2 结果

2.1 调查基本信息

共发放问卷78 份，回收70 份，均为有效问卷，有效回收率为89.74%（其中4 份来自3 家二级医院，其余66 份来自10 家三级医院）。经过信效度分析可得：克朗巴哈α值（Cronbach’sα）为0.832，说明问卷内的定量数据可靠。本次调查的样本是南通市二级及二级以上医院的专职临床药师，其中女性较多，占77.14%；年龄集中在30～39 岁，占74.29%；专业为临床药学的占44.29%；高学历者居多，其中硕士占57.14%，博士占1.43%；主管药师比例最高，占61.43%；从事临床药学工作2～3年的占比最多，为25.71%；经国家级基地培训的专科临床药师占75.71%；所在医院大部分为综合性医院，占75.71%；工作科室分布在大内科（60.00%）、大外科（24.29%）、儿科（4.29%）、妇产科（5.71%）等各科室。

2.2 临床药师参与的药学工作项目情况

本次调查发现，临床药师参与的传统的临床药学服务项目如药学查房、书写药历的比例最高（为88.57%），而需要一定资历或学历才能完成的硕士带教、博士带教的比例最低（为0）。虽然受访临床药师均参与临床药物治疗相关工作，但其参与时间比例大于85%的只占34.29%，且只有35.71%的临床药师能达到每日一次以上的药学查房频率。50%以上的临床药师仍脱离不了调剂工作，其中44.29%参与白班药品调剂工作，51.43%参与夜班药品调剂工作。由此可知，临床药师真正服务于临床的时间有限。

2.3 临床药师的工作负担与薪资水平

有31.43%的受访临床药师所在医院药学人员总数能达到专业技术人员总数的8%；仅有14.29%的受访临床药师所在医院能达到100 张床配一名临床药师的标准。本次调查发现，50%以上的临床药师认为自己承担了过多的非临床药学相关工作。除此之外，只有5.71%的受访临床药师认为自己的薪资较高。而这些均与所处药学部负责人乃至医院领导对临床药学工作的重视程度有关。

2.4 临床药师顺利开展药学服务因子分析

药学服务工作是否能顺利开展受到多种因素影响[10-12]，本次调查主要针对实际工作中的客观因素及主观因素。对临床药师顺利开展药学服务影响因素进行因子分析，发现KMO（Kaiser-Meyer-Olkin） 值＝0.713，Bartlett 的近似χ2＝538.258，P＜0.01（Sig ＝0.000），表明适合进行因子分析；Cronbach’sα＝0.838，说明研究数据信度质量高。特征根值＞1 的有4 个因子，旋转后方差解释率（累计贡献率）达到69.786%。因子分析结果见表1。

表1列出了经SPSS 因子分析法提取后的4 个因子，每个因子对应一个方差解释率，表示可以提取的信息占比。第1 个因子命名为“制度建设”，解释了总偏差的20.194%，这3 个题项要求医院药学部完善临床药师相关的各项规章制度，分清临床药师的“权”“责”和“利”，保障其临床工作顺利开展；第2 个因子命名为“专业素质”，解释了总偏差的17.797%，这4 个题项要求临床药师加强自身专业技能和工作积极性；第3 个因子命名为“他人态度”，解释了总偏差的16.467%，这4 个题项要求医护患大力支持临床药师工作；第4 个因子命名为“药品供应”，解释了总偏差的15.328%，这4 个题项要求药学部门应尽量满足临床上的药品需求。对提取后的4 个因子进行描述性统计，其分析结果见表2。由表2可知，受访临床药师对“药品供应”的得分最高，达到了（3.736±0.593）；而对“制度建设”的得分最低，为（2.633±0.926）。

表1 临床药师顺利开展药学服务影响因素得分的因子分析结果(x±s)Tab 1 Factor analysis of influencing factors for smooth conducting pharmaceutical service (x±s)

表2 提取后4 个因子的描述性统计分析结果Tab 2 Descriptive statistics of 4 factors after selection

对4 个因子进行配对t检验，结果见表3。由表3可见，受访临床药师对“专业素质”和“药品供应”的得分差异无统计学意义，而其他因子间存在显著性差异（P＜0.01）。

表3 对提取后的 4 个因子进行配对t 检验结果Tab 3 t-test of 4 factors after selection

2.5 临床药师顺利开展药学服务影响因素的二元Logistic 回归分析

经问卷调查得，70.0%的受访临床药师认为自己能较好地开展临床药学服务，与2015年上海市临床药师自身职业认识调查结果一致[13]。将受访临床药师的基本情况（包括个人情况和医院情况）与临床药学服务是否顺利开展情况（顺利为1，不顺利为0）进行卡方检验，发现不同性别、年龄、专业、学历、职称、工作年限、医院等级等9 个方面基本情况对临床药学服务开展顺利与否均无显著性差异（P＞0.05），结果见表4。故笔者排除基本情况，以4 个因子“制度建设”“专业素质”“他人态度”和“药品供应”为自变量，引入模型进行二元Logistic 回归分析，第一步得出的模型似然比检验结果P＝0.047，说明该模型有效。逐步回归分析结果见表5。结果显示，制度建设（OR＝2.501，95%CI＝1.094～5.722，P＝0.030）是临床药师顺利开展临床药学服务的独立影响因素。

表4 临床药师基本情况与临床药学服务开展情况的卡方检验结果Tab 4 Chi-square test of clinical pharmacists’ general situation and evaluation of pharmaceutical care

表5 临床药师顺利开展药学服务影响因素的二元逐步Logistic 回归分析结果Tab 5 Binary Logistic analysis of influencing factors for conducting pharmaceutical service

3 讨论

3.1 南通市调查对象的基本情况

受访的70 名临床药师中，职称为中级及以上的占82.86%，学历全部为本科及以上，这可能是因为临床药师属于技术型人才，工作内容不同于药学部其他下属科室；44.29%的临床药师所学专业为临床药学，其余均为药学相关的其他专业，这可能与早年我国高校培养方向相关；同时，有74.29%的临床药师年龄分布在30～39岁，但大于5年临床药学工作年限的人数只有34.29%，这可能是因为南通市尚属于发展中二线城市，临床药学工作开展相对滞后。故建议南通市医院相关部门应设定好临床药师入职时的学历和专业门槛，并及时进行人才培养进修计划以确保临床药师的专业素养。

3.2 南通市药学服务现状

受访临床药师所在医院药学人员总数占比及临床药师配比达标率低，说明南通受访医院药学人员配备严重不足，临床药师缺口很大。这是我国各大医院普遍存在的问题[14]。严重缺少编制导致54.29%的临床药师认为自己承担过多非临床药学工作，如药品调剂、药品供应和药物制剂。繁重的工作制约临床药师进驻临床的时间及参与更多培训和继续教育的机会。建议南通市医院重新认识临床药师制建设[15]，首先保证药师及临床药师的数量，重视药师队伍建设，此为基础；并严格规定临床药师的工作内容，确保临床药师适量的工作负担；另外，药品调剂、制剂和供应科室可以引入自动化、信息化技术手段，以减少人力需求。

3.3 临床药师顺利开展药学服务的影响因素分析

首先进行因子分析[16]。结果表明，主客观因素可以归纳为4 个主要因素：制度建设、专业素质、他人态度、药品供应。表3显示制度建设项目的得分显著低于其他三类（P＜0.01）。这一结果反映南通各大医院缺乏统一、科学、合理的临床药师相关制度体系。

之后进行二元Logistic 回归分析[17]。结果表明，制度建设是临床药师服务顺利开展的独立影响因素。该影响因素的回归系数为 0.917＞0，P＝0.030，说明医院建设的临床药师相关制度越完善，其临床药师越能顺利开展各项临床药学服务。这一研究结果与姚伟等[18]和刘慧[19]的调查结果一致。

3.4 基于临床药师相关制度的几点建议

2017年，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》中明确提出健全人力资源管理制度、健全绩效考核制度，对不同岗位、不同职级的医务人员实行分类考核。进一步加强临床药师制建设、完善临床药师工作制度和构建行之有效的临床药师绩效激励制度，不仅是落实国家医改方针政策的切实举措，更是新医改和医院药学转型的双重需要[20]。

3.4.1 推进《药师法》尽快出台 我国陆续发布《执业医师法》和《护士条例》，但药师相关法律却一直处于空白。所幸的是，2017年《中华人民共和国药师法（草案征求意见稿）》在多方努力下终于发布出来。本调查结果显示，仅31.43%的受访临床药师所在医院药学人员总数能达标，是因为规范性文件不能起到和法律一样的行政处罚作用。故建议国家层面在借鉴英、美、日等国药师法律的基础上尽快出台我国的第一部《药师法》，将药学人员比例、临床药师专业门槛、工作内容和药事服务费等大框架内容明确下来；各省级卫生行政部门再结合实际情况分别制定各省、市级及地区涉及的具体细则问题。

3.4.2 加强临床药师制体系建设 临床药师制建设是指以临床为基础，以“病人为中心”的临床药师工作模式和管理制度建设，包括临床药师的职业定位，参加临床药物治疗工作的形式、职责任务、沟通技巧、药学服务技能等建设[21]。本调查结果显示，临床药师顺利开展药学服务影响因素中，医院临床药师制建设方案的完善程度得分偏低，说明医院临床药师制的建设是医院顺利开展药学服务的核心要素之一。故建议卫生行政部门加强对医院临床药师制的监督和检查，将强化临床药师制的相关指标落实到医院各项检查和评级评审中，以进一步推进临床药师制的建设；医院管理层及药学部负责人应转变观念，重视临床药学工作，深入实施临床药师制，并努力消除阻碍临床药学工作顺利进行的各种不利因素。

3.4.3 完善临床药师工作制度 临床药师的工作就是直接参与临床药物治疗，只有参加临床用药实践，才能了解患者的用药情况和真实需求，才能发挥临床药师的作用，并不断提升个人执业能力与水平。但是经调查，51.43%和44.29%的临床药师分别承担夜班和白班调剂工作。这不仅会混淆临床药师的个人定位，还会阻碍临床药学的学科发展。故建议医疗机构应建立完善的临床药师工作制度，明确工作范围，以保证临床工作的顺利开展；药学部门在制度书面化、用药实践标准化的同时，还应制订一系列工作表，一方面指导和约束临床药师的日常工作行为，实现临床药师管理的规范化，另一方面纸质档案可供总结或检查。

3.4.4 深化临床药师绩效考核制度 我国医院药学部门奖金主要体现在药品供应和调剂方面，很难体现临床药师的价值，也难以推进临床药学工作。经调查，只有5.71%的受访临床药师认为自己的薪资较高；且临床药师顺利开展药学服务影响因素分析结果中，医院临床药师绩效考核制度的完善程度得分最低，说明技术要求较调剂药师更高的临床药师薪资未必高，在一定程度上影响临床药学工作的顺利开展。故建议药学部门负责人应与医院管理层重新协商药学部门整体奖金核算方式，以体现临床药学工作的重要性；药学部门应制订二次绩效方案，给予临床药师待遇倾斜和机会倾斜；临床药学科应制订三次绩效方案，对临床药师个体进行更加客观公正、切实可行的绩效考核，最终建立健全兼具科室内公平性和个人间竞争性的有效激励机制。