综合康复训练对脑卒中后吞咽功能障碍患者的治疗效果研究

黄军军 曹常娥 张 雷 张立新

【提 要】 目的 分析综合康复训练与传统康复方法对脑卒中后吞咽功能障碍患者的治疗效果，以寻求此类患者最佳的康复方法。方法 选取医院接收的脑卒中后吞咽功能障碍患者作为研究对象，对照组应用传统的吞咽功能康复训练，实验组在对照组的基础上融入综合康复训练，即电刺激治疗、言语训练、针刺治疗和高压氧治疗。运用洼田饮水试验(modified water swallow test，MWST)和食物试验(food test，FT)方法评价治疗效果，对比分析两种康复方法的疗效。结果 两组患者各50例，经吞咽筛查量表进行筛查，最终对照组46例患者，实验组47例患者，经洼田饮水试验评价治疗1个月和2个月后，实验组临床疗效明显好于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。经食物FT试验评价治疗1个月和2个月后，实验组临床疗效也明显好于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 相比于传统吞咽功能康复训练来说，综合康复训练在脑卒中后吞咽功能障碍患者的治疗中具有明显的治疗优势，能有效快速改善患者的吞咽功能，值得推广。

“脑卒中”(cerebralstroke)又称“中风”“脑血管病”(cerebral vascular accident，CVA)，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，吞咽功能障碍是其最常见的并发症之一，其发生率约28%～73%，严重影响着患者的生活质量[1]。针对此类患者的治疗，传统的康复训练多采用咽部冰刺激，构建吞咽功能为主的功能训练，但临床疗效有限。低频电刺激通过神经元细胞恢复的可塑性原理或刺激功能转移机制改善患者的吞咽功能。针刺疗法通过针刺穴位能够改善颈内动脉和椎基底动脉的供血情况，恢复已经损伤的神经细胞，促进吞咽和咽反射弧修复[2-3]，高压氧治疗方法的加入可促进氧和氮对中枢神经系统的影响，改变大脑血流量的供应，有效恢复缺血半暗区域的细胞功能。本研究同时运用低频电刺激、言语训练、针刺治疗以及高压氧治疗相结合的综合康复方法，对脑卒中患者进行治疗，对比综合康复训练与传统的康复训练在脑卒中后吞咽功能障碍患者中的治疗效果差别，以寻求此类患者的最佳康复治疗方法。

资料与方法

1.研究对象

选取某医院于2019年1月至2019年12月脑卒中后吞咽功能障碍患者100例作为研究对象，随机分成2组，每组各50例，经吞咽筛查量表进行筛查最终获得93例患者，实验组中女性11例，男性36例。对照组中女性12例，男性34例。

2.纳入与排除标准

所有纳入患者均经影像学检查头颅CT或MRI确诊为脑卒中[4-5]。所有患者采用吞咽筛查量表进行筛查，筛查现阶段患者是否可以经口进食，只纳入身体状态稳定，准备开始经口进食的吞咽障碍患者，可以配合展开单音节复述及主动吞咽训练；意识清楚；自愿参与实验，并且签订知情同意书，符合医学伦理学要求，符合全国脑血管病会议诊断标准[6]。对资料不全、意识障碍、合并严重心肺疾病、中途退出等患者予以排除。

3.研究方法

(1)对照组设置

对照组患者应用常规药物治疗和吞咽功能康复训练路径治疗30d，具体的康复方法是提供常规药物治疗及吞咽康复训练，主要包括：①咀嚼肌和颊肌训练，最大程度地展开吹纸片、鼓腮、咬合动作，反复训练8次左右，时间大约保持在10～25 min，2次/d；②舌肌被动训练，被动牵拉舌向左、前、右反复展开伸展；③咽部冷刺激，借助冰冻的棉棒，蘸少许水，对舌根、软腭、咽后壁轻轻地进行刺激；④舌肌主动训练：积极伸舌向左、前、右活动，将上颚、左右口角、上下牙反复紧抵，一般持续15～20次，时间大约保持在5min上下，每隔10min再次展开练习，3次/组，3组/日；⑤食物性状改良摄食训练：患者选取坐位，躯干、颈部前屈，进食则保持头低位；卧床者需要头部前屈，应用侧卧位，肩部略垫起，保证患侧高于健侧，同时选取不松散、有粘性、均匀密度、浓流质或者糊状喂食，喂食速度不高，分次少量喂食，多加鼓励患者最大限度的自行喂食，借助小勺喂人，2ml/次。卧床者进水则应用滴管缓慢滴入。

(2)实验组设置

实验组在对照组的基础上融入综合康复训练，除上述方法外，还同时进行：①电刺激治疗，借助低频电刺激吞咽治疗仪器，顺着正中线垂直排列的电极，每次刺激30min，2次/d。②言语训练，依据强化语言训练路径展开训练：针对一些唇舌运动不高，能够先发音节如“ba.ba.ba”、“da.da.da”、“ la.la.la”、“ka.ka.ka”，借助配合口形变化发“ba.bo.ba”、“ ba.da.ga”、“fa.sa.ha”、“ ba.pa.ba”等音展开唇舌转换轮替训练，在发音正确的前提下，逐渐增加音量，确保音速的提高，跟随示范者击掌，变换发声节奏。针对软腭无力者，每日发有力短促“a”音，累计百次，并且发“ga.ka.ha”。针对声门关闭不全者，需要在屏气后持续或者大声发滑音“ai.au.ca.iu.oi.ui”等。针对舌骨上抬无力者，发“g.k.h”、“ka.ga.ka.ga”等。一般情况下，语音训练需要保持在每天30min的范围内，通过康复科医生、家属、护士督促展开。③针刺治疗，借助项针和头针及舌针配合，远端选取照海、列缺，随症展开加减；近端选取主穴为风池、哑门、廉泉、百会。④高压氧治疗，压力2.4ATA，升压和降压各20min，稳压吸氧20min，改吸空气5min，累计吸氧1h，10～20d为一个疗程。

4.评价方法与疗效判定

(1)改良洼田饮水试验(modified water swallow test，MWST)。患者取90°坐位(体位需要根据患者的功能水平决定，通常从90°坐位开始，如果出现呛咳，可以逐渐降低到60°、45°或30°)，用不同浓度液体(加入果绿和增稠剂配成1%和2%浓度)及水3ml/10ml，按照顺序2%3ml、2%10ml、1%3ml、1%10ml、水3ml、水10ml分别注入口腔底部，让患者自主吞咽，吞咽后发“a”，判断是否有湿声，观察其饮水情况。该实验分为5个等级：1a级，不能咽，无呛咳，伴湿音和呼吸变化；1b级，不能咽，有呛咳；2级，能咽，无呛咳，有呼吸变化；3a级，能咽，有呛咳；3b级，能咽，无呛咳和呼吸变化，有湿音；4级，能咽，无呛咳，无呼吸变化和湿音；5级，在4级基础上，30s内可再完成两次空吞咽。如级别为4级，可再做2次测试，取最低级别，如有呛咳，需吸痰。

(2)食物测验(food test，FT)。患者取90°坐位，将一茶匙(约3～4g)的日本果冻放在舌背上；嘱患者进行自主吞咽，观察吞咽启动时间；吞咽动作结束后，嘱患者发“a”音，判断是否存在湿声；然后观察吞咽后口腔内是否有食物残留；如果级别为4级，可再做2次测试，取最低级别。评价标准：1a～3b级，同MWST；3c级，能咽，无呛咳和呼吸变化，无湿音，有口腔残留(追加吞咽不能/追加吞咽后仍有口腔残留)；4级，能咽，无呛咳和呼吸变化，无湿音，有口腔残留(追加吞咽后口腔残留消失)；5级，能咽，无呛咳和呼吸变化，无湿音和口腔残留。

(3)疗效判断。①痊愈，治疗后患者的吞咽功能障碍的症状消失或几乎接近正常，洼田饮水试验或者食物试验评定后是5级；②显效，治疗后患者的吞咽功能障碍得到明显改善，洼田饮水试验或食物试验提高2级和2级以上；③有效，治疗后患者的吞咽功能障碍得到一定程度的改善，洼田饮水试验或食物试验评定后提高1级；④无效，患者行康复治疗前后其吞咽功能障碍症状无改善，洼田饮水试验或食物试验评定后等级无变化。

5.统计学方法

研究采用SPSS 22.0软件进行资料的统计与分析，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1.两组患者基本资料

100例患者经吞咽筛查量表初步筛查，最终符合条件患者93例，实验组中女性11例，男性36例，年龄(23～90)岁。对照组中女性12例，男性34例，年龄(24～89)岁，病程介于0～18个月。经卡方检验，两组患者差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者基本情况表(例)

2.治疗前后两组患者吞咽功能洼田饮水试验分级及疗效

在治疗前，两组的吞咽功能经我院改良版的洼田饮水试验评价后，比较差异没有统计学义(P>0.05)；在治疗1个月、2个月后，实验组的吞咽功能改善程度均高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗2个月后，实验组有3个患者达到5级水平(见表2)。

表2 两组患者治疗前后MWST分级值比较(例)

从表3可见，两组患者治疗1个月后，实验组经洼田饮水试验评价总有效率为53.19%，对照组经评价后总有效率为10.87%，可见实验组总有效率远远高于对照组，表明综合康复训练的治疗效果明显高于传统的康复训练，差异具有统计学意义(χ2=19.412，P<0.001)。治疗2个月后，实验组经洼田饮水试验评价总有效率为95.74%，对照组无痊愈患者，总有效率为45.65%，实验组也明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义(χ2=47.768，P<0.001)。

表3 两组吞咽功能障碍患者治疗后的MWST临床疗效比较

3.治疗前后两组患者吞咽功能食物试验分级及疗效对比

为了更客观地评价两种康复方式的效果，此次试验所有患者在应用洼田饮水试验评价的同时再应用食物试验进行评价。表4 可以看出，不管是在治疗前还是治疗1个月、2个月，两组患者应用食物试验进行评价时，相较于洼田饮水试验评级，患者食物试验评级较好。表4显示，在治疗1个月、2个月后，实验组的吞咽功能改善程度，均高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后FT测验分级值比较(例)

表5可见，两组患者治疗1个月后，经FT试验评价后，对照组总有效率为23.91%，实验组总体有效率为76.60%，可见实验组总有效率高于对照组，表明综合康复训练的治疗效果高于传统的康复训练，差异具有统计学意义(χ2=27.845，P<0.05)。治疗2个月后，经FT试验评价后，实验组痊愈8例，是对照组的4倍，对照组总有效率为63.04%，而实验组97.87%，实验组高于对照组，两组比较差异也有统计学意义(χ2=50.413，P<0.05)。

表5 两组吞咽功能障碍患者治疗后的FT测验临床疗效比较

讨 论

较好的康复训练对改善脑卒中患者起到了举足轻重的作用。以往的康复治疗多采用鼻饲，发生肺内感染的几率很大，并且患者多缺乏主动的吞咽训练，长此以往，大部分患者失去了吞咽功能。早期进行康复训练，能使吞咽功能障碍的患者尽早恢复和重建吞咽功能[7]，防止咽下肌群的萎缩，脑卒中患者康复的最佳时间是患病3个月之内，因为吞咽功能训练越早，恢复效果越好[8]。本研究在早期，采用言语训练与低频电刺激相结合的方法进行介入，其机制是低频电刺激作用于咽喉肌，肌肉收缩时，该感受器被兴奋，冲动传入脊髓，经中间神经元传至相应前角细胞，使强烈收缩的肌肉受到反射性抑制，从而使痉挛肌在强电刺激后得到松弛，可使脑卒中患者较快地恢复吞咽能力[9]。持续的发音训练加强口舌、喉诸肌及面部肌肉随意运动的能力和呼吸能力，使吞咽功能获得明显的提升，最大程度上保证声门上的吞咽能力能够恢复以及提高咽部的反射。二者结合后对患者早期的吞咽功能恢复效果更好，本研究同时给患者加入针刺疗法与高压氧治疗，针刺激吞咽神经、舌下神经，有利于恢复咽部肌群的肌纤维功能，继而直接对舌肌、咽喉的收缩以及吞咽功能产生作用。高压氧治疗有效恢复缺血半暗区域的细胞功能，改善大脑血流量的供应，从长远上有利于脑卒中患者的功能恢复。

本研究显示，治疗1个月后，经洼田饮水实验评定后，实验组的吞咽功能改善程度均高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)，这与郑婵娟等[10]研究结果基本一致，与国外Gallas等[11]的研究结果也一致。通过表3、表5的数据分析，不管是通过洼田饮水实验评定，还是通过食物实验评价，治疗2个月后，患者康复的临床疗效都比治疗1个月效果好。表3中，治疗2个月后，实验组痊愈的患者有3例，治疗1个月0例，实验组治疗的总有效率为95.74%，对照组总有效率为45.65%，实验组治疗有效率是对照组的2倍(P<0.05)。表5中，实验组的有效率高于对照组34.83个百分点，两组比较差异也有统计学意义(P<0.05)。可见，在本研究中，治疗时间也是影响患者康复效果的一个重要因素，这与魏媛等的研究中提到干预时间是影响吞咽功能训练效果的重要因素一致[12]，与Kim HD等关于时间对此类患者的影响一致[13]。

在脑卒中后吞咽功能障碍患者的治疗中，相比于传统吞咽功能康复训练，综合康复训练的治疗效果更为显著，通过上述表3、表5的对比，可以明显看出疗效明显好于普通的康复训练，试验过程中也发现，对于病程短的患者，更能快速有效改善患者的吞咽功能，帮助其恢复功能，值得进一步推广。其不足之处是，本研究主要体现的四种康复训练的联合效应，未能区分单一机制对患者的疗效，在今后的研究中可进一步对比分析其中的单一机制的不同疗效。