瘢痕子宫再次妊娠分娩时不同分娩方式的临床结局及影响阴道顺利分娩的因素

邓 姗，沈晓苗，李晓玲，邓树英，叶木石

(广东医科大学附属第二医院，广东 湛江 524003)

瘢痕子宫是指剖宫产、肌壁间子宫肌瘤剔除术、子宫破裂修补术及子宫成型术后等手术对女性子宫造成损伤愈合后在子宫上留下的瘢痕，其中剖宫产导致发生瘢痕子宫的主要原因[1]。近年来，随着剖宫产手术的不断成熟，剖宫产率不断提高，因此瘢痕子宫女性数量也在不断增多。瘢痕子宫再次妊娠会增加不良妊娠结局风险，例如前置胎盘及产后出血等，若再次进行剖宫产还会增加切口愈合不良及感染等不良事件发生率[2]。因此，如何选择分娩方式是瘢痕子宫再次妊娠者需要面临的一个选择难题。既往有相关研究指出，女性在剖宫产后再次妊娠若条件允许可以选择经阴道自然分娩以改善妊娠结局[3]。本文回顾性分析了本院在2019年7月至2020年7月接收的200例瘢痕子宫再次妊娠分娩孕妇的临床资料，以进一步探讨瘢痕子宫再次妊娠不同的分娩方式所带来的临床结局，并且分析总结影响阴道顺利分娩的相关因素，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经本院伦理委员会审核批准，回顾性分析本院在2019年7月至2020年7月接收的200例瘢痕子宫再次妊娠分娩孕妇的临床资料，根据其分娩方式的不同将其分为A组(n=61，经阴道自然分娩)和B组(n=139，剖宫产)。A组孕妇年龄23～35岁，平均(29.97±3.20)岁；孕周36～42周，平均(39.01±2.77)周。B组孕妇年龄22～35岁，平均(31.01±3.62)岁；孕周36～42周，平均(39.05±2.74)周。两组研究对象年龄及孕周一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)同意将临床资料用于本次研究者；(2)脏器功能正常者；(3)单胎妊娠者；(4)子宫瘢痕创口愈合良好者；(5)满足顺产分娩适应证者。排除标准：(1)临床资料缺失者；(2)年龄在18岁以下或40岁以上者；(3)合并精神类疾病者；(4)非足月妊娠者；(5)强烈要求剖宫产且拒绝阴道试产者；(6)试产前有剖宫产指征，包括臀位、部分性或完全性前置胎盘、胎盘早剥等绝对剖宫产指征；(7)初筛符合阴道分娩标准但试产失败中转剖宫产者。

1.2方法 200例孕妇抵达产房后均安排开展阴道试产，试产期间严禁对其腹部施加压力，若产妇产程时间超过12 h、宫缩乏力、耻骨联合处有自发痛及压痛、胎儿发生宫内窘迫、发生先兆子宫破裂情况则结束阴道试产，安排其进行剖宫产[4]。根据其最终的分娩方式，将经阴道自然分娩的产妇分为A组，剖宫产产妇分为B组，观察两组产妇的一般情况，包括孕周、年龄、既往剖宫产次数、体重指数(BMI)、胎儿体重、距上次剖宫产时间及子宫下段厚度。同时观察两组产妇的妊娠结局，包括产时出血量、产后24 h出血量、新生儿Apgar评分及住院时间，并且对可能影响其阴道顺利分娩的相关因素进行分析。

2 结 果

2.1A组和B组孕妇一般情况比较 两组孕妇的年龄、孕周、剖宫产次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但A组孕妇BMI明显小于B组，胎儿体重明显低于B组，距上次剖宫产时间明显长于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组孕妇一般情况比较

2.2A组和B组孕妇妊娠结局比较 两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但A组孕妇产时出血量明显少于B组，产后24 h出血量明显少于B组，住院时间明显短于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 A组和B组孕妇妊娠结局比较

2.3影响阴道顺利分娩的因素分析 影响阴道顺利分娩的独立危险因素为BMI、胎儿体重、距上次剖宫产时间及子宫下段厚度(P<0.05)。

表3 影响阴道顺利分娩的因素分析

3 讨 论

一方面受我国“二孩”政策全面开放的影响，另一方面由于我国医疗技术水平不断提高，剖宫产术日益成熟，导致剖宫产瘢痕子宫再次妊娠女性数量明显上升。对于瘢痕子宫再次妊娠者，部分由于瘢痕处肌层过薄或者是切口愈合不良等因素影响，会进一步危险其再次妊娠后的母婴健康，增加不良妊娠结局发生的可能[5]。如何选择分娩方式是瘢痕子宫再次妊娠者需要面临的重要选择，同时也是近年来妇产科研究的重点课题之一。由于子宫瘢痕处收缩力较差，容易导致产妇在分娩时发生宫缩乏力现象，不仅会增加胎儿宫内窘迫及窒息等风险，还会增加产妇子宫破裂发生概率，因此为保障母婴安全，以往临床多选择再次以剖宫产方式结束妊娠[6]。但是近年来也有学者指出，瘢痕子宫再次妊娠者若采取剖宫产方式结束妊娠容易增加其各种产后并发症发生的可能，例如产后持续性出血以及肠梗阻等，认为对于没有明显阴道试产禁忌证的瘢痕子宫再次妊娠者，可以鼓励其开展阴道试产[7]。

本研究结果显示，两组孕妇年龄、孕周、剖宫产次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但是A组孕妇BMI明显小于B组，胎儿体重明显低于B组，距上次剖宫产时间明显长于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。而在妊娠结局方面，两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但A组孕妇产时出血量明显少于B组，产后24 h出血量明显少于B组，住院时间明显短于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示对于瘢痕子宫再次妊娠孕妇，在分娩方式上选择经阴道自然分娩不会对其妊娠结局带来严重不良影响。而通过对影响阴道顺利分娩的因素进行分析后，结果显示影响阴道顺利分娩的独立危险因素为BMI、胎儿体重、距上次剖宫产时间及子宫下段厚度(P<0.05)。而既往也有研究指出，瘢痕子宫再次妊娠者分娩时的BMI越大，其合并妊娠期糖尿病的概率也会越大，因此其分娩方式为剖宫产的概率也会相应提高，同时胎儿体积也会随着瘢痕子宫再次妊娠者BMI的增加而增加，严重甚至可能导致胎儿发育成巨大儿，进而影响阴道顺利分娩[8]。对于瘢痕子宫再次妊娠者，其瘢痕愈合情况及子宫所能够承受的压力均是评价其是否可以顺利进行阴道分娩的重要指标[9]。若胎儿体重过大，会进一步增加其子宫分娩时需要承受的压力，增加宫缩无力发生风险，进而对其阴道顺利分娩带来一定影响[10]。叶建红等[11]报道，瘢痕子宫再次妊娠者的BMI可在一定程度上反映出其子宫分娩时的压力，同时距离上次剖宫产的时间越长，越有利于阴道顺利分娩，与本研究结果一致，这主要是由于距离上次剖宫产时间越长，越有利于子宫瘢痕处的恢复。除此之外，子宫下段厚度作为孕产妇子宫条件的重要评价标准之一，其和子宫破裂等并发症的发生存在密切关系，研究指出子宫下段厚度在2～3 mm之间是阴道分娩最佳区间，可以有效提高阴道顺利分娩概率[12]。

综上所述，对于瘢痕子宫再次妊娠孕妇，在分娩方式上选择经阴道自然分娩不会对其妊娠结局带来严重不良影响，BMI、胎儿体重、距上次剖宫产时间及子宫下段厚度是影响其阴道顺利分娩的独立危险因素，临床需要提高警惕，严格掌握阴道试产指征。