乙型肝炎肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张患者选择不同治疗方案对生活质量的影响*

李 春，张 林，黄 永，赵正中，张 婧

(重庆市江津区中心医院消化科，重庆 402260)

慢性乙型肝炎(CHB)是一种主要通过母婴传播和血液传播的难治性疾病。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染乙型肝炎病毒(HBV)，其中2.4亿人为慢性HBV感染者[1]，每年约有65万人病死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)[2]。乙型肝炎肝硬化失代偿期属于乙型肝炎的晚期，大多数患者病毒复制比较活跃，对残存的肝实质严重的破坏和门脉高压逐渐加重，患者的肝功能会发生持续衰退，对患者生命安全产生严重威胁，失代偿期乙型肝炎肝硬化患者病情发展较快，容易诱发多种并发症，预后差，具有较高致死率[3]。其中乙型肝炎肝硬化失代偿期患者出血事件中70%的病因是静脉曲张出血(VH)，VH 仍是肝硬化患者最严重、最直接危及生命的并发症之一[4]。因此，对于乙型肝炎肝硬化失代偿期(有出血，伴或不伴腹水)患者的治疗方案的选择直接与患者此后的生存期及生活质量有关。目前，生活质量量表(SF-36)是评价健康状况的通用量表，该量表已在全球范围内广泛应用[5]。本研究应用 SF-36评价评价乙型肝炎肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张患者选择不同治疗方案后定期随访各维度的改善情况，并探讨不同治疗方案对于患者的生活质量改善情况。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选择重庆市江津区中心医院2008年8月1号至2019年7月31住院的乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性CHB患者320例，年龄40～76岁，患者具备HBV相关失代偿期肝硬化临床诊断的必备条件：(1)组织学或临床提示存在肝硬化的证据；(2)病因学明确的 HBV 感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因，如 HCV 感染、酒精和药物等；(3)患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血等严重并发症[6]。为了更准确地预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险，可按5期分类法评估肝硬化并发症情况：(1)1期：无静脉曲张，无腹水；(2)2期：有静脉曲张，无出血及腹水；(3)3 期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；(4)4期：有出血，伴或不伴腹水；(5)5期：脓毒血症[7]。患者明确为CHB肝硬化失代偿期，同时按5期分类法评估均为4期，且出血通过胃镜及腹部增强CT等明确为食管胃底静脉破裂出血。

1.1.2排除标准 (1)合并丙型等其他嗜肝病毒感染、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎等；(2)门静脉血栓形成,(包括门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓)；(3)Ⅱ度以上肝性脑病；(4)精神疾病，或有智力及语言障碍；(5)自发性腹膜炎或脓毒血症；(6)心、肺、肾等合并症;(7)已进展为肝癌的患者。

1.2方法 选择符合入选标准的CHB肝硬化失代偿期(食管胃底静脉曲张)的住院患者，经住院抑酸、止血、保肝、对症及支持治疗后，针对CHB肝硬化失代偿期(食管胃底静脉曲张)进一步治疗的患者，在详细告知治疗方案，患者充分知情同意后自行选择经颈静脉肺内门腔静脉分流术(TIPS)治疗方案[TIPS+恩替卡韦抗病毒(ETV 0.5 mg，每天1次),TIPS组]；套扎术治疗方案[食管胃底静脉曲张套扎术+恩替卡韦抗病毒(ETV 0.5 mg，每天1次)，套扎组]；单纯抗病毒治疗方案[仅仅恩替卡韦抗病毒(ETV 0.5 mg，每天1次)，单纯抗病毒组]；对照组因各种原因放弃以上治疗方案。分别在基线、治疗第12、24、48、96周利用SF-36采集患者的健康状况，从生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、心理健康(MH)8个维度，36个条目全面评估被调查者的生活质量[8]。

应用标准化的量表评定法，全部接受调查的患者在无干扰情况下自行填写健康状况调查问卷。每次随访时，同时记录患者HBV DNA、谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)、总胆固醇(TB)及直接胆红素(DB)、清蛋白、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)、腹部B超、胃镜等变化。

2 结 果

2.1患者一般资料情况 320例患者分为TIPS组60例，套扎术组100例，单纯抗病毒组100例，对照组60例，其中TIPS组因死亡、进展为肝癌、门静脉血栓形成、未正规复查、失访等造成16例患者退出试验；套扎术组因死亡、进展为肝癌、门静脉血栓形成、未正规复查、失访等造成36例患者退出试验；单纯抗病毒组因死亡、进展为肝癌、门静脉血栓形成、未正规复查、失访等造成60例患者退出试验；对照组因死亡进展为肝癌、门静脉血栓形成、未正规复查、失访等造成40例患者退出试验，共有168例患者完成试验(TIPS组44例，套扎术组64例，单纯抗病毒组40例；对照组20例)，其中男116例，平均年龄(52.2±10.3)岁；女52例，平均年龄(46.1±8.2)岁。各组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 试患者一般资料情况

2.2患者SF-36得分 患者的生活质量问卷调查综合评分，基线时为(60.3±25.0)分，治疗12周时为(68.8±24.1)分，治疗24周时为(60.4±25.3)分，治疗48周时为(56.0±20.9)分，治疗96周时为(51.6±18.7)分，乙型肝炎肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张患者病情较重，基线时得分较低，给予治疗后12周后随访生活质量有所改善(t=0.72，P=0.042 总分同基线时比较)，但随着疾病的进展，总体病情仍不可逆转的进行性加重，第24周后患者的生活质量逐渐下降，因此各维度评分逐渐下降，差异有统计学意义(t=-1.14，P=0.037，总分同12周时相比较)，各维度的不同时间点得分见表2。

表2 SF-36下总体患者生活质量各维度评分情况分)

选择不同治疗方案各组患者在基线、治疗第12、24、48、96周时的得分情况见表3。TIPS组评分逐渐好转(P< 0.01)。套扎组第24周时患者生活质量明显提高(t=2.48，P<0.01，总分同基线时比较)，但随着疾病的进展，第96周后患者生活质量评分稍有下降但较基线明显提高(t=1.03，P<0.01，总分同基线时比较)。单纯抗病毒组患者12周后评分逐渐下降，随着疾病的进展其总分逐渐下降(t=-2.89，P<0.01，总分同基线时比较)。对照组患者随着疾病的进行性加重，得分进行性下降(t=-4.52，P<0.01，总分同基线时比较)。选择不同治疗方案各组得分差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 患者SF-36生活质量各维度评分情况分)

TIPS组患者各维度在基线，治疗第12、24、48、96周时的得分情况见表4。TIPS组，第12周时患者生活质量明显提高(t=2.69，P<0.01，总分同基线时比较)，同时随着疾病的进展，第24周后患者生活质量评分均维持70分以上(t=3.86，P<0.01，总分同基线时相比较)，无明显下降。5组得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表4 TIPS组患者SF-36生活质量各维度评分情况分)

套扎组患者各维度在基线、治疗第12、24、48、96周时的得分情况见表5。套扎组第12周时患者生活质量有所提高(t=1.35，P=0.037，总分同基线时比较)，同时随着疾病的进展，第24周后患者生活质量评分逐渐下降。5组得分差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 套扎组患者SF-36生活质量各维度评分情况分)

单纯抗病毒组患者各维度在基线、治疗第12、24、48、96周时的得分情况见表6。给予单纯恩替卡韦治疗组，第12周时患者生活质量稍有提高(t=0.49，P=0.039，总分同基线时比较)，同时随着疾病的进展，第24周后患者的生活质量评分逐渐下降(t=-2.89，P<0.01，第96周总分同24周时总分比较)。5组得分差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 单纯抗病毒组患者SF-36生活质量各维度评分情况分)

对照组患者各维度在基线，治疗第12、24、48、96周时的得分情况见表7。给予放弃相关治疗治疗组，患者的生活质量随着疾病的进展明显下降(t=-4.52，P<0.01，第96周总分同基线时总分比较)。5组得分差异有统计学意义(P<0.05)。

表7 对照组患者SF-36生活质量各维度评分情况分)

3 讨 论

我国现有慢性HBV感染者约9 300万人，其中CHB患者约2 000万例，其中5%～40%的感染者病死于肝硬化或肝癌[9]。失代偿期乙型肝炎肝硬化病情发展较快，容易诱发多种并发症，预后效果较差，具有较高致死率，如不进行积极有效的治疗，患者肝功能会发生持续衰退，对患者的生命产生严重威胁[10]。同时由于HBV感染病程“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲被患者片面的理解[11]。多数患者过度焦虑自身病情，因此大多数患者不仅受到严重的躯体疾病的折磨，还将经受巨大的思想压力，严重影响患者的心理健康。因此，目前乙型肝炎肝硬化失代偿期患者精神心理因素逐渐成为大家关注的焦点，作者通过SF-36调查乙型肝炎肝硬化失代偿期患者总体生活质量评分，以期了解乙型肝炎肝硬化失代偿期患者在选择不同治疗方案后生活质量的变化，以便于对患者采用更有利的治疗方案及心理干预，让患者获得最大程度的收益。

前期研究表明，失代偿期乙型肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张患者的生活质量明显低于健康人群[12]。本研究在患者充分知晓治疗方案，患者知情同意下选择治疗方案，在基线，第12、24、48、96周5个时间点利用SF-36评价患者的生活质量，提示患者的生存质量均有不同程度下降，但TIPS组治疗后评分明显高于其他组，同时第96周随访患者生活质量较12周无明显下降，差异无统计学意义(P>0.05)。而对照组患者在12周后病情进行性加重，评分进行性下降，导致患者的生活质量明显下降，评分进行性下降。因此选择不同的治疗方案对患者后期生活质量将出现明显差异。

世界卫生组织对生命质量的定义是：以社会经济、文化背景和价值取向为基础，人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力及个人整体情形的一种感觉体验。生命质量评估的基本内容包括：躯体健康、心理健康、社会功能、疾病状况和对健康的总体感受。患者明确诊断为慢性HBV肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张后，将不可避免要承受心理、生活乃至社会多方面带来的负面影响，加之患者自身病情较重，如果心理健康未给予相应重视，随着病情进展患者将可能出现抑郁、焦虑等心理障碍，导致患者躯体功能、心理功能和社会功能均明显下降从而导致患者生命质量明显减低，乃至出现死亡。

本研究发现，TIPS组以及套扎组患者经济条件相对较好，一般较少从事体力劳动，因此患者就医相关较早，因此生理健康评分相对较高，但患者大多生活在人际关系较多的城镇，因明确诊断为慢性HBV肝硬化失代偿期，具有一定传染性，不易治愈[13]，在不同程度上会影响个人的人际交往，导致患者身心疲惫，出现紧张、恐惧、焦虑、抑郁等消极的心理问题因此导致患者心理健康评分明显低于对照组。而单纯恩替卡韦组及对照组患者大多经济条件差，且本人一般从事体力劳动，因此基本为卧床不起后才来就诊，因此就诊时患者生理健康评分相对TIPS组低，但患者交际较少，因此患者情绪、心理波动相对较小，多数对照组患者[平均年龄(58.0±9.4)岁]均为偏远山区，一部分患者因各方面条件至今未婚未育，情感需求较少，因此患者入院时心理评分明显高于其他组。因此，针对TIPS组患者，应早期对其进行心理疏导、增强了患者战胜疾病的信心，帮助患者积极向上的生活，从而提高患者的生存质量。而对照组患者应尽早积极争取政府对待贫困患者的优抚政策，让其能得到相应的治疗，以提高生活质量。