射频消融术对良性甲状腺瘤患者甲状腺功能及HSP70蛋白表达的影响

王 恒 伍 军

甲状腺瘤(TT)病因未明确，内分泌及精神压力等均可能是良性TT发病的常见诱因，据报道，TT多发于青年女性，且约10%～25%患者存在恶变可能[1]。目前，外科手术是治疗良性TT的主要手段之一，传统甲状腺切除术虽可有效切除病灶，降低恶变可能，但切口较大，且术后易复发，应用受限[2]。随着医疗技术不断发展，微创治疗逐渐受到医师及患者青睐，射频消融术(RFA)因具有操作简单、创伤小、美观性佳等优势，逐渐被应用到TT治疗中[3-4]。但消融也可能对患者正常甲状腺组织造成损伤，RFA在TT中应用安全性及有效性仍待探讨；此外，机体自身保护机制在消融过程中是否发挥作用尚未明确[5]。由此可见，RFA在良性TT患者中具体应用价值尚未达成统一共识，仍有待探究。本研究主要观察RFA应用在良性TT患者中的价值，重点对患者的甲状腺功能及热休克蛋白70(HSP70)表达变化进行观察，旨在指导TT手术方案的优化，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月本院接收69例良性TT患者为研究对象，通过随机数字表法分为对照组(n=35)及观察组(n=34)，本研究经医学伦理委员会批准，患者与家属知情同意。对照组中女性23例，男性12例；年龄30～41岁，平均年龄(35.63±1.01)岁；体质量指数(BMI)18.2～25.9 kg/m2，平均(22.03±1.21)kg/m2；结节体积2.4～6.3 cm3，平均(4.02±0.52)cm3。观察组中女性22例，男性12例；年龄29～40岁，平均年龄(35.70±1.03)岁；BMI 18.0～26.3 kg/m2，平均(22.06±1.19)kg/m2；结节体积2.2～6.1 cm3，平均(4.04±0.53)cm3。两组患者一般资料比较(P>0.05)，有可对比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ①符合相关标准[6]中良性TT诊断标准，且均经术前影像学、穿刺病理检查及术后病理组织活检确诊为良性；②均在本院完成治疗，且术后获得随访结果，预计生存时间>6个月；③均为单发病灶；④精神正常，依从性好，可配合完成本次研究。

1.2.2 排除标准 ①合并恶性肿瘤；②合并心、肾或肝等重要脏器病变；③伴凝血功能异常；④既往有放射治疗史；⑤甲状旁腺穿刺困难，无法彻底消融。

1.3 方法

1.3.1 对照组 传统甲状腺切除术，患者取仰卧位，适当垫高肩部，常规消毒铺巾，利用2%利多卡因局部浸润麻醉，于胸骨上缘约2 cm处，沿皮纹作约4～7 cm弧形切口，沿喉结至胸锁关节，切开皮肤、皮下组织，使甲状腺充分暴露，处理甲状腺韧带及血管，利用常规方法进行同侧甲状腺部分切除术(包含腺瘤)，过程中仔细辨认并保护喉返神经及甲状旁腺；彻底止血，经切口放置引流管，逐层缝合，关闭切口。术后给予常规抗感染处理。

1.3.2 观察组 实施RFA治疗，术前可通过超声(飞利浦IU22型超声)明确甲状腺结节部位及大小，确定穿刺点及途径；患者取仰卧位，将肩部垫高，充分暴露颈部，常规消毒铺巾，采用2%利多卡因进行局部麻醉，并采用液体隔离带法保护喉返神经；在超声引导下对穿刺途径浸润麻醉，对皮肤及皮下组织切开1～2 mm切口，将射频电极针经切口送至靶结节部位，进行RFA治疗(迈德S-500L射频治疗仪)；利用多点及多面移动方式进行RFA治疗，随着RFA进行，当射频仪器发出蜂鸣声提示RFA结束；调整电极至下一个消融区，如此反复，直至整个结节消融完成。术后对消融区进行15 min压迫止血，并给予止血及补液等治疗。

1.4 评价指标

肿瘤缩小情况：采用飞利浦IU22型超声检测患者术前、术后6个月结节形态、大小等信息并计算，结节体积=π/6×abc，其中a、b、c分别为结节最大长度、宽度及厚度；通过计算结节缩小率(VRR)比较肿瘤缩小情况，其中VRR=(术前结节体积-术后6个月体积)/术前体积×100%。甲状腺功能：采集患者术前、术后6个月清晨空腹静脉血 5 ml，以3000 r/min速率离心10～15 min(日本日立CS150NX)，分离血清；采用酶联免疫吸附法检测血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)、促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)水平；HSP70蛋白表达：每个结节选择3个观察区域(中央区、边缘区、过渡区)，术前、术后即刻对3个区域穿刺取材，甲醛固定，采用免疫组化法检测HSP70蛋白表达；在×400倍视野下，随机选3个视野观察，采用半定量法判读阳性表达，染色强度(0分：无染色；1分：淡黄色；2分：棕黄色；3分棕褐色)与阳性细胞占比(0分：占比≤5%；1分：5%<占比≤25%；2分：25%<占比≤50%；3分：50%<占比≤75%；4分：占比>75%)之和为最终得分；其中总分≤3分为阴性；反之为阳性。并发症：记录并比较两组喉返神经损伤(患者出现声音嘶哑、饮水呛咳等症状，经喉镜检查确诊)、放射性牙痛(患者出现牙痛症状可判断)、放射性耳根痛(患者出现耳根痛症状可判断)等并发症发生情况，并计算发生率=(并发症发生例数/总例数)×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 肿瘤缩小情况

观察组术后6个月结节体积小于对照组，VRR高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后6个月肿瘤缩小情况比较

2.2 甲状腺功能

术后6个月，两组FT3、FT4、TSH较术前无显著变化(P>0.05)；且两组间术前、术后6个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组甲状腺功能比较

2.3 HSP70蛋白表达

对照组术前、术后即刻3个区域HSP70蛋白表达均无明显变化(P>0.05)；观察组术后即刻中央区、边缘区HSP70蛋白表达与术前比较无显著差异(P>0.05)，但过渡区HSP70蛋白表达高于术前，且高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组HSP70蛋白表达比较(例，%)

2.4 并发症

两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率比较(例，%)

3 讨论

手术是治疗良性TT主要手段之一，与保守治疗比较，具有见效快、病灶清除更彻底等优势，成为TT治疗首选[7]。以往传统甲状腺切除术多在直视下切除术野内TT组织，虽然可取得理想治疗效果，但其创伤大，术中出血量多，术后常留疤痕，不符合美学要求，患者接纳度低，且术后易发生一系列并发症，预后不佳[8-9]。因此，寻求其他安全、有效的手术方式十分必要。

RFA是1种微创治疗技术，主要利用射频电极发出射频波，使周围组织中离子及大分子震荡，相互撞击，产生摩擦，产生一定热量将靶区加热至一定温度，使细胞失活，进而达到治疗效果[10]。RFA具有微创、皮肤无瘢痕、操作简单、杀灭肿瘤效果好等优势，目前被广泛用于治疗肝脏、肺、甲状腺及乳腺等部位良恶性肿瘤[11]。此外，RFA可在一定程度上保留TT患者甲状腺正常功能，对于多发结节可进行逐个定点消融，避免多次进行手术带来创伤[12]。但临床实践发现，RFA可能会损伤病灶周围血管及神经，术前在靠近血管或神经的结节与周围组织被膜间隙注入适当氯化钠溶液，形成隔离带，以保护病灶周围组织[13]。目前，关于RFA应用在良性TT患者中具体获益情况仍未达成统一共识。

FT3、FT4、TSH均是反映机体甲状腺功能的重要指标，其中FT3、FT4对蛋白质的合成、能量产生及调节均有一定作用；TSH可在一定程度上促进甲状腺激素合成及分泌[14]。本研究结果显示，观察组术后6个月结节体积小于对照组，VRR高于对照组，术后6个月，两组FT3、FT4、TSH较术前无明显变化，且两组间各时点比差异不显著，提示RFA应用在TT患者中，疗效确切，更利于缩小肿瘤体积，且对患者甲状腺功能无较大影响，安全性高。这也与雍伟等[15]研究结论一致。分析其原因可能为，RFA属于微创技术，通过射频及微波等方式产生一定热量，可以快速使肿瘤组织凝固、坏死，且在超声引导下定位较为精准，效果较好[16]。此外，RFA利用液体隔离带法，可有效预防甲状腺周围组织因消融损伤，对甲状腺功能无影响[17]。

HSP遇热情况下，可用于保护细胞，HSP70是HAP常见类型之一，不仅具有HSP作用机制，还可在一定程度上减轻机体炎症反应，调节免疫功能[18]。正常状态下，HSP70表达量较低，遇到相应刺激后表达显著升高，进而起到保护细胞的作用[19]。本研究结果显示，观察组术后即刻中央区、边缘区HSP70蛋白表达与术前比无显著差异，但过渡区HSP70蛋白表达高于术前及对照组，且对照组各时点3个区域HSP70蛋白表达均无显著差异，提示RFA可有效提高患者过渡区HSP70蛋白表达，进而保护病灶周围正常细胞，安全性高。分析其原因可能为，过渡区是病灶周围相应范围内的正常组织，主要在消融区域之外，该区域细胞仍存在一定活力，受到一定程度热刺激，HSP70表达显著高于治疗前，进而发挥自我保护作用，证实RFA对消融区域外正常组织损伤小，安全性高[20]。分析中央区及边缘区HSP表达无显著升高的原因可能为，射频热量生成较快，且强度高，导致HSP70还未合成，组织内细胞便凝固，丧失生成HSP能力[21]。本研究中两组并发症发生率并无明显差异，提示RFA在降低患者并发症方面无明显优势，但因本研究样本量及随访时间有限，具体结论仍待证实。

综上所述，RFA应用在良性TT患者中，疗效确切，可提高结节缩小率，对甲状腺功能无损伤，利于提高过渡区HSP70蛋白表达，具有较高应用价值。