经腹超声和经阴道超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值比较

孙 阳

（南开大学附属医院/天津市第四医院超声科，天津 300222）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）是常见的异位妊娠，指剖宫产史妇女再次妊娠时，孕囊着床在剖宫产切口瘢痕位置[1]。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早期无明显异常症状，容易发生漏诊、误诊情况[2]。由于子宫瘢痕位置血供丰富，周围基层薄弱，随着孕囊的生长，组织肌肉会发生撕裂，容易发生大出血或子宫破裂，严重威胁患者的生命安全[3]。因此，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠早期诊断至关重要。通常采用经腹部超声诊断，操作简单，成本低。但是容易受肠气、肥胖等因素影响，图像分辨率较低，诊断准确性容易受到影响[4]。磁共振成像技术（MRI）是剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的金标准，可通过多方位、多角度成像，准确显示解剖结构。但是该技术诊断费用较高，检查时间较长。经阴道超声分辨率较高，检查无需充盈膀胱。基于此，本研究主要研究经腹超声和经阴道超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年2 月-2021 年2 月在南开大学附属医院/天津市第四医院就诊的46 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者为研究对象。年龄24～38岁，平均年龄（29.45±4.21）岁；停经时间44～103 d，平均停经时间（53.70±10.34）d；剖宫产次数1 次43例，2 次3 例；距上次剖宫产时间1～5 年，平均（3.64±1.29）年；症状：阴道出血31 例，10 例腹痛，15例无症状；MRI 诊断：孕囊型29 例，团块型17 例。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断标准：有子宫下段剖宫产史，尿HCG 阳性，子宫峡部略膨大[5]；②经MRI 确诊。排除标准：①合并肝、肾、心脑血管等严重系统疾病；②依从性较差，不能配合；③随访资料不完善。

1.3 方法 采用飞利浦彩色多普勒超声（AU22 10）型检查仪对患者进行经腹超声和经阴道超声检查。经腹部超声检查：探头频率设置为3.5 MHz，检查前充盈膀胱，取仰卧位，下腹部涂抹耦合剂，通过探头检查子宫、双侧附件、盆腔，仔细观察子宫内、内膜厚度、瘢痕位置回声情况和瘢痕基本情况。经阴道超声检查：探头频率设置为5.5 MHz，患者检查前排空膀胱，取膀胱截石位，将避孕套套在超声探头上，将探头放入阴道内，于耻骨联合部位上方观察子宫情况，进行纵向、横向、斜切等多个切面反复探查孕囊附着位置、回声情况、大小、形态、瘢痕处胎囊内部及周边血运、瘢痕妊娠组织与瘢痕切口的关系、瘢痕妊娠组织和膀胱肌层之间的距离及与子宫切口、宫腔、宫颈之间的关系。重点观察子宫峡部的异常回声情况，并记录胎囊绒毛组织基本情况与膀胱之间是否有肌壁回声。孕囊型：妊娠囊的位置主长于既往剖宫产部位，膀胱和妊娠物之间的子宫肌层比较薄并且血流丰富；团块型：子宫瘢痕妊娠的子宫内膜形态不规则，回声混杂，包块内部的血流信号丰富。

1.4 观察指标 以MRI 检查结果为标准，比较经腹超声和经阴道超声检查诊断准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。MRI 诊断标准：宫体增大，内膜增厚，腔内积血，膀胱受压；子宫下段瘢痕处，可见胚胎组织；子宫峡部前壁薄，宫体增厚，呈类圆形或泪滴状、边界清楚T1、T2均匀信号孕囊；胚胎浸润性生长，呈T1、T2混杂信号。剖宫产术后子宫瘢痕超声诊断标准[6]：宫颈管内无妊娠囊；宫腔内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁，且与膀胱间的子宫肌层组织缺损或菲薄；子宫前壁连续性中断。阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%、阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%、灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%、特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%[7]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件包对本研究的数据进行统计学处理，计量资料使用（）表示，组间两两比较采用t检验；计数资料使用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05 说明差异有统计学意义。绘制ROC 曲线评定经腹超声和经阴道超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的敏感度、特异度。

2 结果

2.1 不同检查方法诊断准确率比较 经阴道超声检查诊断准确率高于经腹部超声（P＜0.05），见表1。

表1 不同检查方法诊断准确率比较[n（%）]

2.2 不同检查方法诊断效能比较 经阴道超声检查灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于经腹部超声检查（P＜0.05），见图1～图4，见表2。

表2 不同检查方法诊断效能比较

图1 经阴道超声团块型

图2 经阴道超声孕囊型

图3 经腹部超声团块型

图4 经腹部超声孕囊型

3 讨论

随着剖宫产技术的日益成熟，剖宫产率不断上升，术后瘢痕妊娠发生了也随之上升[8]。目前，关于剖宫产瘢痕妊娠发病机制尚未完全明确[9]。研究显示[10]，术后瘢痕妊娠主要是由于剖宫产切口部位和子宫内膜受损，在恢复过程中形成较大瘢痕所致。再次妊娠时，受精卵可能选择在剖宫产切口瘢痕处着床。由于子宫内膜存在损伤，当滋养细胞侵入至瘢痕基层，并开始生长，胎盘和绒毛容易与肌层发生粘连植入，从而导致剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生[11]。剖宫产瘢痕位置收缩功能较差，血供丰富，如果未及时准确诊断，并进行人工流产处理，可能发生严重并发症[12]。影像学是诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠主要手段，其中彩色多普勒超声检查是常用方法。经腹部和经阴道超声两种检查方式分辨率不同，对瘢痕位置与妊娠囊之间的关系与其周围情况、显像特点可能存在差异[12]。明确胎囊位置、血供、妊娠囊与周围情况是准确掌握病情的基础，也是合理制定临床治疗方案的关键[13，14]。因此，研究经腹超声和经阴道超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值具有重要的临床意义。

本研究结果显示，经阴道超声检查诊断准确率为91.30%，高于经腹部超声的78.26%（P＜0.05），提示经阴道超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠准确率较高，该结论与魏晓敏[15]的报道相似。可能与阴道超声检查可避免肠气干扰，声束可直接通过膀胱后方进入腔体，增强声像清晰度，清晰显示子宫内部、宫颈以及子宫内部血运情况，从而为临床诊断提供更全面、可靠的依据有关，进一步提高诊断准确率。此外，经阴道超声检查灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于经腹部超声检查（P＜0.05），表明经阴道超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠价值更大，具有显著的优势。分析认为，阴道超声具有较高的探头频率，且可与盆腔更接近，更准确判断孕囊下缘与前壁瘢痕位置，进而更好地为临床分型提供超声征象，从而有效降低假阳性。

综上所述，与经腹超声比较，经阴道超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断具有更高的价值，诊断准确率、敏感度、特异度均高于经腹超声。经腹部超声检查不能明确诊断者，应及时采用经阴道超声检查，早期诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，从而为临床治疗提供参考。