基于数据挖掘的肖万泽治疗气阴两虚型2 型糖尿病的用药规律研究

张元玮，肖万泽，吴坚伟

（湖北中医药大学中医临床学院1，第一临床学院2，湖北 武汉 430061）

糖尿病（diabetes）是一组因胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，或两者兼有引起的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病。据统计2017 年我国18 岁及以上的人口中，糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为12.8%和35.2%，糖尿病患者人数达1.298 亿[1]。依据WHO（1990）标准，糖尿病可分为1 型糖尿病、2 型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4 个主要类型，我国糖尿病主要以2 型糖尿病为主，1 型糖尿病少见[2]。糖尿病在中医属于“消渴病”范畴，已有研究表明[3-5]，中医药在控制糖尿病的血糖、改善症状及并发症方面具有一定的疗效。肖万泽教授从事中医临床、教学及科研工作30 余年，擅长运用中医及中西医结合方法诊治糖尿病及其急慢性并发症等。本研究旨在通过数据挖掘技术总结肖万泽教授治疗糖尿病的用药规律及经验，更好的指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择肖万泽教授2020 年7 月-12 月于湖北省中医院内分泌科门诊采用中药治疗的气阴两虚型T2DM 患者93 例，共计中药处方93 张。共纳入93 例患者，其中男性54 例，女性39 例；年龄40～90 岁。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准：参照《中国2 型糖尿病防治指南》（2017 年版）[2]中T2DM 的诊断标准。②中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定的糖尿病气阴两虚证的标准。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①符合上述诊断标准，诊断为气阴两虚型T2DM；②同一患者反复就诊取其首诊处方；排除标准：①病例信息不全的患者；②合并有糖尿病酮症酸中毒等危急重症患者；③对中药依从性差的患者。

1.4 数据录入及中药名称规范 由2 名研究人员独立统计患者的姓名、性别、年龄及中药组方，并录入Excel 2007 中，再同时进行数据审查，以确保数据的真实性和有效性。参考《中华人民共和国药典》[7]对纳入的中药名称规范化。

1.5 统计学方法 ①采用Excel 2007 对纳入的糖尿病患者的基本信息进行统计，分析中药频数及频率；②采用IBM SPSS Modeler 14.1 对使用频率≥20 次的中药进行关联规则分析，关联规则以置信度为主，其次参考支持度，设置支持度为20%，置信度为90%；③采用IBM SPSS Statistics 25.0 对前16种高频次中药进行聚类分析。

2 结果

2.1 中药频次频率分析 共纳入93 张处方，共计115味中药，中药总使用频次为1261 次，每种药物最少使用1 次，最多使用85 次，其中使用频次超过20 次的药物有16 种，累计频次达766 次，累计频率达60.75%，见表1。

表1 处方中使用频次≥20 次的中药

2.2 药物关联规则分析 采用IBM SPSS Modeler 14.1运用Apriori 算法，利用关联规则对前16 种高频次中药进行分析，设置支持度≥20%，置信度≥90%，依次设置最大前项数为2，得出两药及三药关联规则，其中两药关联规则前3 项为：生地黄-当归，茯苓-桂枝，生地黄-白芍；三药关联规则前4 项为：生地黄-当归和茯苓，生地黄-当归和黄芪，生地黄-甘草和黄芪，生地黄-当归和川芎，见表2、表3。

表2 前16 种高频次中药两药关联规则（置信度≥90%）

表3 前16 种高频次中药三药关联规则（支持度≥20%）

2.3 高频药物聚类分析 将前16 种高频次中药数据导入IBM SPSS Statistics 25 进行聚类分析，设置最小聚类数为2，最大聚类数为8，依据肖万泽教授治疗T2DM 的用药规律，将其分为4 类，具体如下：①玄参、苍术、茯苓；②生地黄、黄芪、川芎、桂枝、白芍、当归；③枸杞子、肉苁蓉、甘草；④丹参、柴胡、黄连、炙甘草，见图1。

图1 前16 种高频次中药聚类分析结果谱系图

3 讨论

T2DM 归属于传统中医学的“消渴”范畴，常见病因有禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度，病变主要脏腑在肺、胃、肾，基本病机在于阴津亏损、燥热偏盛，阴虚与燥热互为因果，故清热润燥、养阴生津为本病的基本治疗原则，肖教授继承了传统中医学从脾胃论治消渴的思想，对气阴两虚型T2DM 的病机有其独特的认识，临床用药上也具有鲜明特色。现根据数据挖掘结果，初步总结肖教授对气阴两虚型T2DM 发病机理的认识及用药经验。

高频药物前5 位依次为：茯苓、生地黄、黄芪、川芎和玄参，其中茯苓使用频次最高，为85 次，频率为6.74%，其次是生地黄及黄芪。体现了肖万泽治疗气阴两虚型T2DM 重视改善脾胃功能的思想。《医学衷中参西录》中提到“脾之质子为胰子，形如膏，故曰散膏，为脾之副脏”，这说明了胰腺与脾脏联系紧密。基于此观点，中医学认为，脾脏功能失调可能会影响胰腺分泌胰岛素的功能，脾气虚弱则胰腺分泌胰岛素不足，从而导致血糖升高。肖教授汲取李东垣等补土派医家的思想，认为脾脏在消渴病的发病中起到了关键作用，故重用茯苓健脾渗湿。现代研究证明，茯苓复合提取物可降低T2DM 大鼠空腹血糖水平，并可显著改善胰岛素抵抗[8]。在重用茯苓的同时，针对气阴两虚证候本身，肖教授运用黄芪补气和生地黄滋阴，两药与茯苓配伍，共奏健脾益气，养阴生津之效。付茜茹等[9]的研究表明，黄芪中的黄酮类化合物可通过促进糖尿病大鼠胰岛素分泌来改善血糖水平。现代药理研究证实，生地黄能显著改善糖尿病小鼠的症状，同时具有降低血糖的作用[10]。药物关联规则分析结果也进一步体现了肖万泽辨治气阴两虚型T2DM 的核心思想：以健脾燥湿为核心，益气养阴与行气活血并重，兼顾滋补肝肾的同时不忘因人制宜。

现根据聚类结果分析肖教授的用药经验。注重健脾燥湿：2.3 中①类药物由健脾燥湿药构成，反映了肖教授重视脾胃的思想。张锡纯提出“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下”，由此创制了能健脾散精，通调水道的滋胰饮，取得了良好的临床疗效。现代研究发现脾虚会导致肠道菌群失调，而肠道菌群可通过多种途径对T2DM 的发生产生影响，健脾法能促进肠道菌群的平衡[11]。脾主运化，脾的散精功能失调易酿生甘浊之邪，脾气虚则无力转输布散水谷精微，水谷精微下注小便则小便味甘，脾阴虚，胃火亢盛则口渴多饮，多食易饥，脾虚水湿停滞中焦，加之消渴病人多喜食肥甘，更易导致水湿困脾之象。茯苓可健脾和胃、利水渗湿，苍术专入脾胃经，燥湿健脾，明目，苍术燥湿力强，与茯苓配伍，可治疗神疲乏力、少气懒言等脾气虚之证，两药在健脾的同时还可燥湿，“利小便以实大便”治疗脾虚湿困、清浊不分引起的便溏、小便混浊等症状，同时苍术的明目功效还可改善T2DM 患者的视物模糊症状，施今墨认为，玄参质润多液，功擅滋阴清热，可制苍术之燥，而苍术之温燥又可制约玄参之滋腻，两药相合，一润一燥，相互制约，相互促进，降血糖效果显著。

强调益气与活血并重：2.3 中②类药物由益气养阴，行气活血药构成。黄芪善补脾气，升举中阳，是改善气虚症状的首选药，加上桂枝、白芍，是肖教授根据黄芪建中汤化裁，重用黄芪温补中焦，同时防止脾虚肝乘，加用白芍敛阴柔肝，平抑肝阳，体现了肖教授肝脾同治的思想。桂枝辛温，善温经通脉，助阳化气，温脾阳助运水，配合茯苓、苍术改善水停中焦之症，温肾阳助膀胱气化，改善部分患者因中焦燥热下损及肾，发展为糖尿病肾病而引起的水肿、小便不利之症，温心阳通血脉，改善消渴日久，久病入络，血脉瘀滞的情况，同时也可制约生地、白芍、玄参等药的寒凉之性。祝谌予教授最早提出糖尿病气阴两虚导致血瘀的病机，在治疗上更是开创了活血化瘀治疗糖尿病的先河[12]。肖教授认为活血化瘀对于T2DM患者至关重要，气虚则无力推动血液，阴液亏少则血液黏稠不畅，导致血瘀，而血瘀又会进一步阻滞气机，加重糖尿病病情而出现多种并发症。如糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病心血管病变等，因此临床上运用四物汤化裁，将四物汤中熟地改为生地，取生地清热凉血、养阴生津之功，有效改善气阴两虚型T2DM 患者阴虚燥热的情况。同时配伍当归、川芎、白芍活血化瘀，川芎为血中气药，活血行气，取“气为血之帅，气行则血行”之意。现代研究证明，四物汤具有改善骨折术后患者的凝血功能，还有助于改善癌症患者的血液高凝状态，降低血栓风险[13，14]。

兼顾滋补肝肾：2.3 中③类药物由滋补肝肾药构成，消渴病日久，由于阴阳互根，易出现阴损及阳的表现，其中肾阳虚衰较为多见。故肖教授在注重益气滋阴的同时，加入少许补阳药温补肾阳，体现了“阳中求阴”的思想。枸杞子归肝肾经，可滋补肝肾、益精明目，擅平补肾精肝血。现代研究表明[15]，枸杞子水提取物可通过防止氧化损伤而起到降血糖作用。肉苁蓉补肾阳、益精血，偏于补阳，与枸杞子相须为用，同奏滋阴温阳之效。肾精化肾气，肾气分阴阳。肖教授从源头着手，通过补益肾精进而补阳，使阳气生化有源，同时补益肝血，使肾精与肝血互滋，体现了“精血同源”的思想。

不忘因人制宜：2.3 中④类药物由清热药组成，主要针对阴虚火旺导致的兼证。肖教授在临床诊疗中观察到有些病人虽为气阴两虚证型，但存在明显的中焦湿热症状，如饥饿感明显、口臭、舌苔黄腻等，故加用专清中焦之火的黄连，但用较量小，仅为10 g，以防其苦寒太过损伤脾胃，且在方中加入姜黄、桂枝等辛温之品制约其苦寒之性。黄连中的小檗碱可以通过改善胰岛素抵抗、影响胰岛β 细胞、保护血管内皮等多种途径缓解糖尿病的症状及并发症[16]。消渴日久，阴虚内热，既耗伤津液也煎灼血脉，导致血脉瘀滞，丹参活血凉血、清心除烦、通经止痛，可改善消渴引起的心脉痹阻症状。肖教授同时也注意到一些T2DM 患者患病后心情焦虑，在对其宣教的同时，运用柴胡疏肝解郁，配伍白芍，疏肝而不伤肝阴。肝木克脾土，通过恢复肝的疏泄功能来改善脾的运化功能。炙甘草在调和诸药的同时也补益脾胃之气。这也验证了肖教授治疗气阴两虚型T2DM 重视顾护脾胃的思想。

综上所述，肖万泽治疗气阴两虚型T2DM 以健脾燥湿为核心，益气与活血并重，兼顾肝肾的同时不忘因人制宜。