有氧运动对肺癌患者多功能障碍影响的Meta 分析

任晶晶，李晓芳，贾 杰

（1.新乡医学院第三临床学院，河南 新乡 453003；2.新乡医学院第三附属医院康复医学科，河南 新乡 453003；3.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海 200040）

肺癌（lung cancer）是目前发病率与死亡率最高的恶性肿瘤之一，约1/4 的癌症患者可能是因为罹患肺癌而导致的死亡[1，2]。最新的癌症数据统计结果显示，目前我国每年新发肺癌已超过400 万例，占据每年全球癌症总量的22%，5 年生存率仅为16.1%，预计到2035 年全球肺癌死亡人数将是2012 年的2 倍，高达约300 万人[3，4]。癌症原发症状、手术、麻醉时的应激反应和放化疗的副作用会使患者出现严重的躯体症状和心理负担[5]，对死亡的畏惧也会加重患者的抑郁等负性情绪，严重干扰患者的日常生活[6]。随着我国康复医学的进展，有氧运动目前作为一种非药物治疗手段具有安全、易行、时间与地点要求低的特点，可根据患者病情发展制定个性化的运动处方。尽管目前有研究表明有氧运动对肺癌有一定的益处，但缺少高质量、大样本量的研究，因此在有氧运动是否能改善肺癌多功能障碍方面尚存在争论，且在运动处方的持续时间、强度、频率、具体形式等方面尚不统一，缺乏循证依据。因此本研究通过收集有氧运动对肺癌患者功能障碍的影响的RCT 进行Meta 分析，旨在明确有氧运动对减轻肺癌功能障碍的有效性，为有氧运动干预在肺癌患者中的应用提供参考和临床依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：RCT；②研究对象：年龄≥18 岁，并通过病理切片、细胞学诊断为肺癌的患者，无精神、认知功能障碍；③干预措施：试验组在接受常规治疗的基础上进行有氧运动，对照组仅接受常规治疗或常规护理；④结局指标：包括心肺功能（FVC、FEV1、MVV、6MWD、VO2peak）、运动功能、精神心理（SAS、SDS、HADS）、疼痛（NRS）、生活质量（QLQ-C30），满足其一即可。

1.1.2 排除标准 ①动物实验、会议、讲座、述评、疾病报告、综述文献；②无对照组的研究，非随机对照试验或结局指标不符；③文献中未提供具体的运动干预方式；④数据明显错误无法提取和转换的文献且联系作者无果；⑤重复发表的文献。

1.2 文献检索 通过PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、维普网、CNKI、万方数据库检索有氧运动对肺癌患者多功能障碍的随机对照试验。中文数据库检索词为：肺癌、肺肿瘤、有氧运动、运动锻炼、运动训练、运动干预、体育锻炼、运动疗法、肺康复、功能障碍、肺功能、心功能、疼痛、焦虑、抑郁、负性情绪。英文数据库检索词为：Pulmonary neoplasms、Lung Neoplasm、Neoplasms，Lung、Neoplasm，Lung、Neoplasms，Pulmonary、Neoplasm，Pulmonary、Pulmonary Neoplasm、Lung Cancer、Cancer，Lung、Cancers，Lung、Lung Neoplasms、exercise、physical activity、exercise training、aerobic exercise、pulmonary rehabilitation、rehabilitative treatment、rehabilitation、dysfunction、pain、cancer pain、anxiety、anxieties、Depressive Symptoms、Depressive Symptom、Symptom，Depressive、Symptoms，Depressive、Emotional Depressions、randomizedcontrolledtrial。检索时间为数据库建库至2020 年12 月。

1.3 文献筛选及资料提取 检索数据库后通过Endnote 软件去重功能和手工剔除重复文献，阅读文献题目和摘要，根据纳排标准阅读全文筛选文献，如有异议需第3 名研究者合议文献纳入与否。通过自制表格进行资料提取：①基本资料包括作者、国家、发表日期等；②研究特征包括研究对象基本信息（病例数、分型等）、干预措施和时间等；③结局指标。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane 偏倚风险工具进行RCT 的质量评估。评估主要包含随机序列、分配隐藏、施盲等7 个项目。对每个项目作出“high”“low”“unclear”的中文评价，根据上述项目完全符合、部分符合、完全不符合的情况将文献质量分为“A、B、C”三个等级，分别代表偏倚风险的低、中、高程度。

1.5 统计学分析 使用Stata11.0 软件进行Meta 分析，采用χ2检验和I2分析进行异质性检验，若无异质性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效应模型；反之则用随机效应模型分析。本研究资料为连续性变量资料，用标准化均数差（standard mean difference，SMD）来表示，评价其是否有统计学意义，效应量以95%的可信区间（confidence interval，CI）表示，生成森林图分析结果。用Begg’s 和Egger’s 检验发表偏倚，当P＞0.05 时表示不存在显著发表偏倚，P＜0.05表示可能存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献结果 共检索2932 篇文献，删除重复649 篇。阅读题目和摘要排除2283 篇，精读全文后排除不符合纳入标准文献209 篇，最终纳入英文7篇，中文10 篇，共17[6-22]文献进行Meta 分析，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征 共纳入17 篇RCT 研究，累积病例1151 例，病例组582 例，对照组569 例，观察组均进行有氧运动训练，包括八段锦、步行、骑自行车等，对照组给予常规护理和治疗，见表1。

表1 文献纳入基本特征

2.3 文献质量评价结果 用Cochrane 风险偏倚评估工具进行文献评价结果为“B”等级，提示质量处于中等水平，多数RCT 研究使用随机数字表法，部分RCT 未实施盲法，所有结局指标单位不完全一致，可能产生偏倚，见表2。

表2 （续）

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 Meta 分析结果 由于涉及肺功能VO2peak指标的研究仅有2 篇[7，15]，涉及疼痛NRS 指标的文献仅有1篇[10]，涉及HADS-A、HADS-D 指标的研究仅有1篇[6]，无法进行Meta 分析，生活质量量表中包含躯体症状（疼痛）评估，因此有氧运动对生活质量影响的Meta 分析结果可以认为其包含有氧运动对疼痛的影响。

2.4.1 有氧运动对肺功能的影响 共有5 篇[10，11，16，17，22]涉及FVC 指标，研究间存在异质性（I2=51.9%，P=0.080），选择随机效应模型合并效应量后，Meta 分析显示有氧运动对肺功能有改善作用（SMD=0.58），差异有统计学意义，见图2；涉及FEV1和MVV 指标的文献分别为10 篇[9-11，14，16-20，22]和4 篇[9，11，14，22]，研究间存在异质性（FEV1：I2=88.5%，P＜0.001；MVV：I2=92.7%，P＜0.001），选择随机效应模型，Meta 结果示，有氧运动可以显著改善FEV1，提高肺功能（FEV1∶SMD=0.59），差异有统计学意义，但不能改善MVV 值（MVV：SMD=0.67），差异无统计学意义。见图3、图4

图2 有氧运动对肺功能FVC 影响的森林图

图3 有氧运动对肺功能FEV1 影响的森林图

图4 有氧运动对肺功能MVV 影响的森林图

2.4.2 有氧运动对心功能的影响 涉及6MWT 指标的文献共纳入8 篇[8，10，12，13，16，17，21，22]，研究间存在异质性（I2=89.6%，P＜0.001），选择随机效应模型，结果显示有氧运动能够加强肺癌患者的心肺功能，增强运动能力（SMD=1.26），差异有统计学意义，见图5。

图5 有氧运动对6MWT 影响的森林图

2.4.3 有氧运动对负性情绪的影响 涉及SAS、SDS指标的文献共3 篇[13，19，22]，各研究间存在异质性（SAS：I2=97%，P＜0.001；SDS：I2=98.4%，P＜0.001），选择随机效应模型，Meta 分析结果显示：有氧运动可以改善患者焦虑情绪（SAS∶SMD=-3），差异有统计学意义，但不能改善抑郁情况（SDS∶SMD=-2.16），差异无统计学意义，见图6、图7。

图6 有氧运动对SAS 影响的森林图

图7 有氧运动对SDS 影响的森林图

2.4.4 有氧运动对生活质量的影响 涉及QLQ-C30指标的文献共4 篇[8，14，15，17]，研究间不存在异质性（I2=0，P=0.469），选择固定效应模型，Meta 结果显示：有氧运动可以提高患者的生活质量（SMD=-0.47），差异有统计学意义，见图8。

图8 有氧运动对QLQ-C30 影响的森林图

2.5 发表偏倚和敏感性分析 上述结局指标均采用Beeg’s 和Egger’s 法检测发表偏倚，结果均显示，P＞0.05，可认为不存在发表偏倚。根据敏感性分析结果显示，赵莉莎等[22]的研究可能是FVC 指标异质性的来源。叶静等[19]，梁莉[18]的研究可能是FEV1指标异质性的来源。杨明玉[21]，陈瑞英等[17]，赵莉莎等[22]的研究可能是6MWT 指标异质性的来源。

3 讨论

有研究显示[21，23，24]，运动训练可以提高呼吸肌耐力，促进肺扩张，改善肺部及胸廓顺应性，提高肺通气功能及肺活量，同时提高患者心肌收缩能力、增加射血分数，提高患者心肌供血、供氧能力，改善其心功能，并增加毛细血管的直径与开放数量，提高骨骼肌氧的利用程度，提高运动耐力。另有研究发现[25]，在围手术期进行呼吸肌训练可预防并降低多种术后并发症出现，如感染、呼吸困难、急性呼吸衰竭等，降低术后死亡率。Cavalheri V 等[12]和韩燕[13]研究显示，在医护人员监督下进行运动训练后，非小细胞肺癌患者的6MWT 较干预前有明显提升，提示有氧运动对心功能和运动功能的有效性。Liu JF 等[26]发现通过6周的吸气肌训练和有氧运动能够加强肺癌术后患者的呼吸肌力量和运动能力，增强体力和运动耐量[27，28]。本Meta 分析结果也表明，与对照组相比，有氧运动能够提高肺癌患者的FVC、FEV1、6MWT。

有研究显示[29]，运动可促进大脑内啡肽的释放，提高中枢神经系统反应水平和对刺激的耐受能力，缓解患者抑郁、焦虑等不良情绪，从而提高主观幸福度，提升生活质量。胡瑞丽等[30]研究发现通过肌肉放松训练联合有氧运动训练后，患者焦虑、抑郁的评分较运动前有明显降低。肺康复结合有氧运动可以明显减轻胸腔镜手术治疗后的肺癌患者的疼痛，提高患者的生活质量。有氧运动能改善患者的焦虑、抑郁，提升生活质量。本Meta 分析结果显示，与对照组相比，有氧运动可以提高患者的SAS、QLQ-C30；由于纳入文献较少，抑郁分析结果可能存在偏倚。

本文有以下局限性：①有氧运动在肺癌焦虑、抑郁、疼痛等方面的RCT 文献数量较少，多数借鉴慢性阻塞性肺疾病肺康复训练模式，关于负性情绪、疼痛、MVV 等方面的研究尚未全面开展，符合纳入研究的高质量RCT 较少，因此MVV、SDS 的结果可能存在偏倚；②纳入VO2peak、NRS、HADS-A、HADS-D指标的文献较少，无法进行Meta 分析；③只收录了公开发表的文献，存在文献收录不全和偏倚可能。

综上所述，有氧运动能有效改善肺癌患者的心肺功能，减轻呼吸困难，增强运动能力，缓解疼痛，并改善焦虑、抑郁等负性情绪，提升其生活质量。有氧运动在医学领域作为一种非药物、患者接受度较高的治疗措施，仍需要深入进行大样本、多中心的RCT 研究以制定更完善具体的运动康复方案。