马来酸阿伐曲泊帕治疗人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征合并血小板减少症1例*

商臻，明茜，吴佳颖，袁宏艳，肖毅

(华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科，武汉 430030)

1 临床资料

2 讨论

血小板减少可发生在HIV/AIDS患者任一病程中，其轻度、中度和重度血小板减少率分别为55.43%，24.07%和12.33%。HAART后，血小板减少发生率明显减低，由21.00%降至11.64%[1]。由于该类患者免疫功能低下，导致选择一线的激素类药物会有所顾虑，而其他升血小板药物如重组人血小板生成素注射液(特比澳)，丙种球蛋白或输血小板治疗不适合长期口服治疗，因此，该类患者口服升血小板药物选择较为艰难。

2.1HIV/AIDS合并血小板减少的发病机制 HIV合并血小板减少有多种机制，可分为破坏增加和生成减少。HIV通过多种途径使血小板破坏增加，主要为机体感染HIV初期，血小板表面GPIIIa49-66与HIV-1 gp160/120结构相似，产生交叉免疫反应，生成抗血小板自身抗体，发生免疫相关的血小板破坏，即免疫性血小板减少性症(ITP)[2]。机体还可启动病原体相关分子模式和损伤相关分子模式，激活血小板表面的Toll样受体，导致血小板内免疫介质的释放，严重时可发生致命的血栓性血小板减少性紫癜[3]。

2.2HIV/AIDS合并血小板减少的临床表现及实验室特点 HIV/AIDS合并血小板减少，根据血小板下降的程度，可分为轻、中、重型。轻度，血小板(100～150)×109·L-1，中度为(50～100)×109·L-1，重度为<50×109·L-1[4]。患者的临床表现主要为鼻出血、皮肤瘀点瘀斑等，轻中度时多无明显症状。本例患者以牙龈出血为首发表现，检查后发现重度血小板减少，进一步全面检查才明确HIV感染。

2.3AIDS/HIV感染合并血小板减少的治疗 美国血液病协会发布的指南推荐：HIV/AIDS患者血小板极低或伴有严重的出血症状时，可给予全身激素、静脉免疫球蛋白(IVIG)或抗Rh0D免疫球蛋白，甚至脾切除等，否则应优先考虑原发病相关的治疗，即HAART[6]。经HAART后，多数HIV/AIDS合并血小板减少患者血小板可恢复正常[7]。但少数抗逆转录病毒药物对血小板有一定的影响，如使用齐多夫定后，血小板减少的患病率增加；阿巴卡韦引起血小板聚集，增加心血管疾病(CVD)发生率[8]。因此，在为AIDS/HIV感染合并血小板减少患者制定抗病毒治疗方案时，需要尽量避免使用以上药物。

美国血液学学会指南建议，TPO-RAS可作为持续性ITP疾病患者的一线治疗药物，阐述TPO-RAS使用在难治型ITP中的确切疗效[9]。阿伐曲泊帕作为第2代TPO-RAS，是一种小分子非肽血小板生长因子，可通过非竞争性地结合TPO受体，刺激骨髓祖细胞中巨核细胞的增殖和分化。BUSSEL等[10]在一项随机对照研究中，将64例ITP患者分为安慰剂组及4个不同阿伐曲泊帕剂量组(2.5，5，10和20 mg·d-1)，结果显示阿法曲波帕用于治疗复发或难治性ITP患者，安全性良好，其整体应答效率为82.2%，且效果呈剂量依赖型。与第1代TPO-RAS比较，阿法曲波帕最大的优势是肝功能损害小，在肝硬化患者中是首选[11]。

在本病例中，患者血小板极低，为降低患者出血风险，在进行HAART前给予患者升血小板治疗。虽阿法曲波帕在中国适应证范围为择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病(CLD)相关血小板减少症的成年患者治疗，但美国FDA早已批准其用于治疗ITP、慢性肝病(CLD)患者围手术期血小板减少症、再生障碍性贫血，以及与丙型肝炎抗病毒治疗相关的血小板减少症的适应证。专家普遍认为虽然缺乏长期的安全性数据，但其副作用负担小、无肝毒性、作为口服药物的易用性以及缺乏食物-药物相互作用，阿法曲波帕是口服治疗ITP的重要选择[12]。结合患者特点，激素类免疫抑制治疗可能引起HIV感染播散加速，加重感染的可能性，在患者知情同意下给予马来酸阿伐曲泊帕片口服治疗，结果安全有效，降低后续HAART治疗过程中的出血风险，肝功能损伤风险，从而为控制HIV感染提供了保障。

2.4AIDS/HIV感染合并血小板减少的风险预测及预后 AIDS/HIV感染合并血小板减少的发生与多种因素有关。在310例艾滋患者的临床分析中，血小板减少在HAART前治疗不佳、血浆HIV高载量和免疫功能严重受损的患者中患病率明显升高，并且HAART是预防血小板减少的一个独立因素[13]。

血小板减少一定程度上也预示HIV/AIDS的预后。并发血小板减少后也将增加其他并发症的风险，例如并发TTP时肝、肾功能衰竭[3]。因此，在临床工作中，必须重视HIV感染者血液疾病并发症，同时，在抗病毒治疗前及治疗中定期监测血常规。

在HIV/AIDS合并血小板减少时，短期治疗可考虑丙种球蛋白冲击治疗(3～5 mg·kg-1，3～5 d)，若丙种球蛋白无效或需要长期口服治疗的患者，可考虑使用阿伐曲泊帕来提高血小板水平，同时避免激素类药品的副作用和肝功能损害问题的发生，是临床医生的新策略。