李晓教授运用益气化痰法治疗不寐临证经验

秦 蕊 张 曦 李 晓

1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021

不寐病是指无法获得正常睡眠为特征的一类病症，其以睡眠时间和深度的不足为主要临床表现，轻者入睡困难，时寐时醒，或寐而不酣，重者彻夜不眠[1]，不寐病给患者的身体健康及生活带来极大的不利影响。李晓教授是云南省名中医，从事临床工作30年余，积累了丰富的临床经验。李晓教授运用益气化痰法治疗不寐病，临床疗效显著。笔者有幸跟随李晓教授门诊，获益良多，现将李晓教授运用益气化痰法治疗不寐病经验整理如下。

1 中西医对“不寐”的认识

2 病因病机

李晓教授认为不寐病机可概括为阳盛阴衰，阴阳失调为本，气虚痰滞为标。早在《黄帝内经》曰：“邪气客于脏腑，卫气不能入阴，使阴阳不和，则夜不能寐。”意指邪气侵袭机体五脏，厥逆之气留于五脏六腑，则卫气仅能行于阳而不能入于阴，遂致不能寐。

李晓教授认为不寐多由劳倦过度、年迈体虚、饮食失调、情志失常等因素，使气虚痰浊内蕴，阴阳失调，从而导致不寐。气虚，痰浊内蕴，导致心神不宁，从而致使不寐病的发生。李晓教授言劳倦过度、年迈体虚、情志失常则致心脾气虚，进而心神失养，则致不寐。明·李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰痰滞……”的观点[6]。可见不寐与“气”“痰”密切相关。脾胃气虚，脾失健运，运化失司，清浊不分，阴液不化，聚而生痰，痰浊扰心，心神不宁，则致不寐。《素问·逆调论》中有“胃不和则卧不安”的记载，后世医家延伸为脾胃不和、痰湿、食滞内扰所致寐寝不安者都归属此类[7]。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，脾胃为气机升降的枢纽，两者常互为表里相互为用。脾胃气虚，运化失司，食滞痰阻，胃失和降，胃不和则致不寐。李杲的《脾胃论》中也指出：“内伤脾胃，百病由生”，脾为心之子，心为脾之母，脾胃气虚太甚，则子病及母，导致心失所养。李晓教授认为不寐病机总属“阳盛阴衰，阴阳失调”，在临床上以气虚、痰浊及脏腑功能失调，使阴阳失调，阳不交阴，阴虚不纳阳，从而导致不寐者多见。

3 辨治思路

3.1 治则治法 在治疗不寐病时，李晓教授以补虚泻实、详审兼证的思路立法处方。李晓教授认为气虚、痰滞是导致不寐发生的关键，因此治疗上当以益气化痰为法。益气，心脾之气得复，则心气充足；化痰，痰浊之邪得祛，心神得安，则阴阳调和，阴平阳秘，精神乃治，人自安卧。在临床中李晓教授认为不寐患者病程往往较长，久病易兼他证，如痰浊郁久化热形成痰热证；久病耗气伤阴，故见阴虚证；久病情志不舒，故见肝郁气结等。因此在治疗不寐时以益气化痰的同时当兼以清热、滋阴、疏肝解郁之品。

3.2 遣方用药 李晓教授治疗不寐时常用十味温胆汤化裁，十味温胆汤出自《三因极一病证方论》，为温胆汤去竹茹加远志、人参、五味子、熟地黄、酸枣仁而成[8]。但李晓教授不拘泥于原方用药，以十味温胆汤化裁为方，方由太子参30 g,炙远志10 g,炒酸枣仁20 g,陈皮10 g，茯苓15 g,法半夏10 g,炒枳实15 g,麦冬15 g,五味子10 g，砂仁10 g,甘草10 g组成。方中重用太子参以益气健脾为君，以陈皮、半夏、茯苓、炒枳实健脾化痰为臣；麦冬、五味子益气宁心，合以炙远志、炒酸枣仁宁心安神，砂仁化湿开胃，温脾理气为佐药，使以甘草调和诸药，全方达到益气化痰的功效。

3.3 临证加减 临证时李晓教授详审兼证，临证加减。如兼痰热者，加竹茹、灯芯草清热化痰，宁心除烦；兼阴虚火旺，心肾不交者加黄连、肉桂引火归元，交通心肾；兼惊惕不安，噩梦不断者加龙骨、牡蛎、琥珀末重镇安神；情志抑郁，肝气不舒者加柴胡、芍药、郁金疏肝解郁，若气虚重者加黄芪等。同时李晓教授还强调在治疗不寐患者时，注意运用养心安神之品，不可太过也不可太轻，药量适中，达到疗效即可。李晓教授常喜用柏子仁、合欢皮、炙远志、酸枣仁等养心安神。在临床中李晓教授运用益气化痰法治疗长期反复发作不寐病及多病因夹杂所致不寐病患者，临床疗效显著，现将医案举隅整理如下。

4 验案举隅

4.1 病案一 患者，女，65岁，因“失眠2年余，再发加重2月”于2019年9月11日来诊。2年前患者无诱因出现入睡困难，睡后易醒，曾多次至昆明市多家医院就诊，一直服用“艾司唑仑片，1 mg/晚”治疗。起初服用“艾司唑仑片”可入睡4～5小时，近2月来患者入睡困难加重，服用“艾司唑仑片，2 mg/晚”，未见明显疗效，入睡仍困难，遂来就诊。刻下：难以入睡，梦多易醒，全身疲乏，时有心烦，下午17时左右感潮热盗汗，腰膝酸软，偶有口干，纳差，大小便正常。舌质红，苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，气虚痰滞、阴虚火旺证；以益气化痰，滋阴清热为治法。药用：太子参30 g,陈皮10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，炒枳实15 g,麦冬15 g,炙远志10 g，五味子10 g，炒酸枣仁20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g,黄连5 g,肉桂5 g,甘草10 g。4剂，两天1剂，每天3次，水煎服。

二诊上方服用后睡眠明显改善，平均能入睡4小时，但仍易醒，梦多，白天全身疲乏明显，下午17时左右潮热盗汗症状较前减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。守上方加黄芪30 g，10剂，两天1剂，每天3次，水煎服。

随访：上方服用3周后，患者睡眠明显改善，夜能眠5～6小时，易醒、梦多等症状较前明显改善，午后潮热盗汗症状发生次数明显减少，嘱患者守上方服用7剂巩固治疗。

按：患者痰热扰心，心神受扰，则心烦不眠，患病日久，耗伤气阴，气阴两虚，则疲乏无力，潮热盗汗。再有肾阴亏虚，阴精不能上承，加之心火偏亢，下降失司，则心肾不交，故心烦失眠、潮热盗汗，腰膝酸软并见。本案李晓教授治以益气化痰为法，以十味温胆汤化裁为方。方中重用太子参以益气生津,合以麦冬、五味子滋阴益气；法半夏、陈皮、茯苓、炒枳实健脾化痰；炙远志、炒酸枣仁养心安神；黄连、肉桂交通心肾；生龙骨、生牡蛎滋阴潜阳，镇惊安神,甘草调和诸药。李晓教授言患者长期患病，虚实夹杂，以虚为主，故在遣方用药时加大益气药的用量，在临床中伴见疲乏无力重者常加以黄芪等补气之品。且化痰安神并施，并加用黄连、肉桂，一则交通心肾，二则引火归元，最后加龙骨、牡蛎滋阴潜阳，全方相辅相成最终达到阴阳调和。

4.2 病案二 患者，女，56岁，因“失眠1年余，再发加重半月”于2019年10月14日就诊。1年前患者因情绪波动后致失眠，入睡困难，易胡思乱想，后至我院及昆明市各大医院就诊，经住院及服用中药治疗(具体不详)后症状稍缓解，但睡眠仍差，失眠时有发生。半月前患者无明显诱因再发失眠，遂来我院就诊。症见：难以入睡，易惊醒，时有心慌，烦躁不安，五心烦热，疲乏无力，时有眩晕，喜叹息，平素抑郁，纳可，二便正常。舌质淡红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐(气虚痰热内蕴证)；治以益气化痰清热，方以十味温胆汤化裁：太子参30 g,陈皮10 g，法半夏10 g，炒枳实15 g，茯苓15 g，炒酸枣仁20 g,五味子10 g，竹茹10 g，炙远志10 g，生龙骨30 g,生牡蛎30 g，麦冬15 g,灯芯草5 g,黄连5 g,肉桂5 g,柴胡15 g，芍药15 g，甘草10 g。4剂，两天1剂，每天3次，水煎服。

二诊患者服完上方1剂后，睡眠明显改善，4剂服完患者心烦、疲乏、双膝酸软等症状明显改善。患者再次来诊时症见：入睡仍困难，但较前明显改善，时有心烦，仍感疲倦，饮食、二便正常。舌淡红，苔薄黄，脉细。沿用上方10剂，两天1剂，每天3次，水煎服。

随访：服完药后，患者上述症状好转，精神好转，睡眠正常。

按：疲乏无力则为气虚表现，心烦失眠、惊悸易醒为痰热内蕴，扰乱心神所致。患者长期不寐，起因为情绪波动，患者平素心情抑郁，喜叹息，肝失疏泄，气机调畅失司。心气亏虚，心神失养则惊悸易醒，心慌不适。肝失疏泄，气机调畅失司，气虚无力推动水液运行，水液内停，聚生痰浊，痰浊上扰清窍，故见眩晕。痰浊内蕴，蕴久化热，痰热扰心，心神受扰，遂见心烦失眠、惊悸、烦躁不安，且患者苔稍黄腻，脉滑数为痰热内蕴之象。李晓教授治疗选用十味温胆汤化裁为方，方中重用太子参益气健脾，麦冬、五味子滋阴益气；法半夏、陈皮、茯苓、炒枳实化痰健脾；炙远志、炒酸枣仁养心安神；竹茹、灯芯草清心火祛痰热；黄连、肉桂引火归元，交通心肾，以生龙骨、生牡蛎重镇安神；以柴胡、芍药疏肝解郁，甘草调和诸药，从而达到益气化痰清热之功。