胃癌前病变中医证型与Hp 感染、胃黏膜病理改变相关性研究

赵化成 洪焰 曾福生 甘淳

（江西中医药大学第二附属医院 南昌 330012）

据最新数据，胃癌是我国发病率及病死率最高的消化道肿瘤（31/10 万人）。亚洲人群胃癌易感，约占全球73%，而其中约47%患者在中国[1～2]。胃癌前病变（Precancerous Lesions of Gastric Cancer, PLGC）导致胃癌发生是现代医学界广泛共识[3]。尽早逆转或阻断PLGC 对于胃癌防治具有重要现实及科研意义[4]。PLGC 是胃黏膜病理学改变的统称，包括肠上皮化生、异型增生、腺体萎缩。PLGC 形成机制复杂，现代医学认为其是由正常胃黏膜在幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori, Hp）、胃- 食管反流等因素作用下从慢性浅表性胃炎进展而来[5]。近年来在“治未病”理论指导下，中医运用传统辨证方法指导PLGC诊治取得了较为满意的临床疗效[6～7]。本研究分析PLGC 中医证型分布以及中医证型与Hp 感染和腺体萎缩、肠上皮化生等病理改变的相互关系，为中医辨证指导PLGC 诊治提供临床循证医学证据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年9 月～2020 年9 月于江西中医药大学第二附属医院门诊就诊的PLGC患者120 例为研究对象。其中男57 例，女63 例；平均年龄50.6 岁；Hp 阳性69 例，感染率57.5%；胃黏膜病理改变：腺体萎缩31 例，肠上皮化生114 例，异型增生58 例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准根据临床症状体征、胃镜及病理活检结果，依据共识[8]确诊，Hp 检查方法依据共识[9]选择13C 呼气试验方法。

1.2.2 中医证型判断标准根据收集的患者症状、体征资料，依据共识意见[6，10]（注：中医无PLGC 诊疗共识意见，目前中医共识意见多将PLGC 归属于萎缩性胃炎、慢性胃炎范畴）进行辨证分型。将PLGC分为肝郁气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱（虚寒）证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证。

1.3 纳入标准（1） 符合西医慢性胃炎诊断标准；（2）胃镜病理提示腺体萎缩、肠化或异型增生；（3）年龄18～65 岁腺体；（4）自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）有其他脏器较严重的器质性疾病和相关症状，相较而言慢性胃炎较轻，症状不明显患者；（2）无中医四诊证候，即无证可辨患者；（3）年龄在18 岁以下或65 岁以上者，或为妊娠期、哺乳期妇女。

1.5 剔除标准（1）资料不全影响数据分析者；（2）自动退出临床研究者。

1.6 观察指标分析PLGC 中医证型分布情况，及中医证型与Hp 感染、胃黏膜病理改变的相关关系。

1.7 统计学方法将所得资料按字符型变量形式输入SPSS 统计学软件（IBM SPSS Statistics 26）进行统计分析，作交叉列表，进行χ2检验。以P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 PLGC 中医证型与Hp 感染相关性分析120例PLGC 患者中Hp 阳性69 例，约占57.5%。证型不同，感染情况有较大差异，感染率最高为脾胃湿热证，其次为胃络瘀阻证、肝胃郁热证，胃阴不足证、脾胃虚弱（虚寒）证次之，肝郁气滞证感染率最低。经卡方检验，PLGC 中医证型与Hp 感染有相关性（χ2=15.657，P=0.008）。见表1。

表1 PLGC 中医证型与Hp 感染相关性分析

2.2 PLGC 中医证型与胃黏膜病理改变的相关性分析120 例PLGC 患者中胃黏膜腺体萎缩患者31例，占比约25.8%。经卡方检验，腺体萎缩与中医证型分布具有一定关联性（χ2=21.903，P=0.001），即可以通过证型预判断腺体萎缩是否为阳性或者为阴性。见表2。120 例PLGC 患者肠上皮化生114 例，异型增生58 例，占比分别约为95.0%、48.3%。经卡方检验，6 个证型间肠上皮化生、异型增生情况比较，差异无统计学意义（χ2=4.572，P=0.470；χ2=6.753，P=0.240）。见表3、表4。

表2 PLGC 中医证型与腺体萎缩的相关性分析（例）

表3 PLGC 中医证型与肠上皮化生的相关性分析（例）

表4 PLGC 中医证型与异型增生的相关性分析（例）

3 讨论

胃癌是对我国人民生命健康危害最大的消化道恶性肿瘤，它由正常胃黏膜经PLGC 阶段转变而来，所以PLGC 也是其防治的一个重要突破点。传统中医药简、便、廉、验，是防治PLGC 的重要手段。在传统中医药典籍中无“胃癌前病变”这个病名，中医现代临床实践及科研工作，根据其临床表现多伴胃痞、胀、痛症状，将其归属于“痞满、胃脘痛、嘈杂”等范畴。

120 例PLGC 患者Hp 感染69 例，占比约57.5%，6 种证型与Hp 感染率有相关性，其中脾胃湿热证感染率最高，其次为胃络瘀阻证、肝胃郁热证，接下来是胃阴不足证和脾胃虚弱（虚寒）证，肝郁气滞证感染率最低。因Hp 非人体自主产生，亦非自然界六气范畴，具有传染性及致病性的特点，中医学将Hp 归属于“邪气”范畴[11]。外邪（Hp）入体，客于胃脘，邪盛正衰，脾胃枢机不利，升降失常，气机郁滞，脾失运化，水湿内生，气郁湿阻，湿热则成；气郁湿阻血流不畅，瘀血内生；土湿木郁，郁而化热。故Hp 感染多表现为脾胃湿热、胃络瘀阻、肝胃郁热证。笔者发现Hp 作为外邪伴随的中医证型多夹湿、热、瘀，笔者认为湿、热、瘀既可能是此体质患者易感Hp 的因素，也可能是Hp 致病产物，提示Hp 治疗可从此入手，考虑清热化湿、活血化瘀治法，提示我们可以进一步探索此治法是否可提高Hp 的根除率。

本研究发现，PLGC 胃络瘀阻证腺体萎缩明显高于其他5 种证型，统计分析也表明6 种证型与胃黏膜腺体萎缩之间有一定关联性。胃络瘀阻证多表现为胃黏膜腺体萎缩，笔者根据临床体会认为此证型患者多病程较久。中医认为久病入络，疾病后期多合并脉络瘀阻，致气、血、津液敷布失调，胃失濡养，功能上多表现为生化不及，微观病理表现为腺体萎缩。故有学者认为脾胃失司、气机郁滞为PLGC病机关键，久病入络、瘀血内结是重要病理因素[12]。在本研究中发现PLGC 各证型与肠上皮化生及异型增生无明显相关性。笔者分析原因如下：在本研究中异型增生病例偏少，虽然入组病例总体均伴有肠上皮化生，但因总样本量偏少无法将肠上皮化生进一步分组轻、中、重度进一步分析其与中医证型关系，从而影响研究结果。另外本研究入组的肝胃郁热证、胃络瘀阻证病例数偏少，也可能对统计结果有一定的影响。

本研究通过分析中医证型与Hp 感染、胃黏膜病理变化的联系，将现代医学检测方法与中医辨证相结合，成为中医辨证的延伸，为中医药现代化提供新思路，为研究中医病理机制及病理因素提供新方法，也为进一步形成PLGC 中西医结合整合 “病-证”诊疗模式[13]做好理论及临床准备。本研究存在一定的局限性，尚需进行扩大样本的临床研究，进一步验证本研究发现，并且应同步开展不同证型的治法研究，以期把握PLGC 的预后及转归，使本临床研究真正能指导PLGC 的辨证施治。