血栓弹力图与急性脑出血近期临床预后的相关性

徐杰，王婧蕾

安康市中心医院神经内科，陕西 安康 725000

急性脑出血(acute intracerebral hemorrhage，AICH)是指由非创伤性脑实质血管破裂引起的急性颅内出血，具有较高的发病率和病死率[1]。AICH发生的原因主要与脑血管病变有关，急性发病期间凝血和纤溶功能会发生明显变化，及时监测患者的凝血功能对于早期治疗及预后都具有重要意义[2]。血栓弹力图(TEG)能够完整地检测血小板聚集、凝血、纤溶等整个凝血过程，能够动态监测凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能和纤溶情况[3-4]。本研究分析了AICH 患者的TEG监测参数、血肿体积变化和神经功能缺损程度，探讨TEG参数与AICH患者近期预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018年7月至2020年9月安康市中心医院神经内科收治的134例AICH患者作为研究对象。纳入标准：(1)经颅脑CT 或MRI 明确诊断为AICH，符合AICH的相关诊断标准；(2)发病24 h内入院；(2)依从性良好，入组前未接受抗凝、溶栓、抗纤等治疗。排除标准：(1)合并血液系统疾病或凝血功能障碍；(2)严重心肺疾病、肝肾功能不全者；(3)既往有颅脑损伤、头部手术史；(3)血管畸形、蛛网膜下腔出血、外伤性脑出血等引起的继发性脑出血；(4)合并恶性肿瘤、免疫系统疾病及感染。134例患者中男性76例，女性58例；年龄41～82岁，平均(62.03±8.46)岁。本研究已获得我院伦理委员会批准，所有患者家属均知情并签署知情同意书。

1.2 TEG 检测所有患者在入院时采集空腹静脉血3 mL，注入乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝试管注入高岭土混匀，之后加入0.2 mL 氯化钙，采用美国GE 公司生产的TEG-5000 血栓弹力图检测仪进行TEG检测，自动描记TEG参数。TEG参数及参考值如下：(1)凝血反应时间(R)：5～10 min；(2)凝血形成时间(K)：1～3 min；(3)血块形成速率或α角(Angle)：53°～72°；(4)血栓最大振幅(MA)：50～70 mm；(5)凝血综合指数(CI)：-3～3。

1.3 AICH 患者近期预后评估所有AICH 患者在入院即刻及入院后24 h 行头颅CT 检查，血肿体积根据多田氏公式计算(长×宽×CT扫描阳性层数)，根据Cincinnati大学医学中心Brott标准，对比入院时、入院后24 h的2次CT血肿体积，将血肿体积增加超过33%的患者归为血肿扩大组(36 例)，其余患者归为血肿未扩大组(98 例)。所有AICH 患者在入院后第7 天采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估神经功能缺损程度，NIHSS 评分0～42 分，分值越高代表神经功能缺损程度越严重。根据NIHSS 评分结果将所有患者分为轻度组(NIHSS 评分＜6 分，56 例)、中度组(6≤NIHSS＜14分，47例)和重度组(NIHSS≥14分，31例)。

1.4 统计学方法应用SPSS22.0 软件进行数据统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用双侧t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，采用Pearson进行相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血肿扩大组和血肿非扩大组患者的TEG 参数比较血肿扩大组患者的R 值、K 值明显长于血肿未扩大组，Angle、MA和CI明显小于血肿非扩大组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 血肿扩大组和血肿非扩大组患者的TEG参数比较(±s)

表1 血肿扩大组和血肿非扩大组患者的TEG参数比较(±s)

组别血肿未扩大组血肿扩大组t值P值例数98 36 R (min)5.51±0.76 8.19±1.21 15.254 3＜0.05 Angle (°)61.84±2.23 56.79±1.46 12.614 5＜0.05 MA (mm)59.22±1.43 55.09±1.03 15.865 9＜0.05 CI 1.51±0.32 1.03±0.11 8.793 0＜0.05 K (min)2.05±0.29 3.14±0.54 14.995 0＜0.05

2.2 不同神经损伤程度患者的TEG参数比较神经损伤程度越重的患者，其R、K 值越长，Angle、MA和CI值越低，不同神经损伤程度患者的各项TEG参数比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 不同神经损伤程度患者的TEG参数比较(±s)

表2 不同神经损伤程度患者的TEG参数比较(±s)

注：与轻度组比较，aP＜0.05；与中度组比较，bP＜0.05。

组别轻度组中度组重度组F值P值病例数56 47 31 R (min)4.23±0.43 6.09±0.71a 6.83±0.86ab 190.42＜0.05 K (min)1.97±0.26 2.23±0.35a 2.76±0.43ab 54.81＜0.05 Angle (°)63.03±2.15 59.48±1.72a 54.22±1.46ab 224.05＜0.05 MA (mm)60.23±1.79 57.03±1.56a 54.46±1.23ab 138.29＜0.05 CI 1.76±0.35 1.43±0.23a 1.15±0.16ab 51.48＜0.05

2.3 TEG 参数与NIHSS 评分、血肿体积的相关性Pearson相关性分析结果显示，TEG参数中的R、K与血肿体积和NIHSS 评分均呈正相关(P＜0.05)，Angle、MA 和CI 与血肿体积和NIHSS 评分呈负相关(P＜0.05)，见表3。

表3 TEG参数与血肿体积、NIHSS评分的相关性

3 讨论

脑出血是指脑实质内血管破裂而出血，属于非外伤性出血，其发病与脑血管病变有关。相关研究表明，脑出血患者存在凝血和纤溶过程异常，凝血功能的评估对于脑出血的诊断、治疗及预后都具有重要意义[5-6]。

TEG模拟了血液从最初凝血物质激活、纤维蛋白形成、通过纤维蛋白交互连接和血块凝缩，最后到血块溶解的整个过程[7]，从而对凝血因子、血小板、纤维蛋白等参与凝血过程的全过程进行监测，是评价凝血功能的重要方法。TEG 参数中，R 值反映了凝血系统启动到纤维蛋白凝块形成的过程，主要体现凝血因子的作用；K 值和Angle 主要反映了纤维蛋白原的形成和互相连接的速度[8]，体现的是纤维蛋白的功能水平；MA值则直接反映了纤维蛋白原与血小板相互连接的最强动力学特性，代表的是纤维蛋白凝块的最终强度，主要反映了血小板功能[9]；CI指则主要体现的是对整体的凝血状态。

本研究结果表明，急性期脑出血患者存在明显的低凝血状态。同时，神经损伤程度越重的患者，其凝血功能越低，TEG 参数中的R、K 值越高，Angle、MA和CI值越低。分析原因，脑出血后凝血活性代偿性明显增加，纤溶活性也继发性增加，进而导致血栓生成并继发纤溶亢进[10]。

血肿扩大是AICH 的常见并发症，其发生率为20%～40%，是AICH患者转归不良的主要影响因素[11]。本研究134 例AICH 患者中有36 例出现血肿扩大，血肿扩大发生率为26.87%，与既往报道结果一致。相关研究表明，血肿体积每扩大10%，其神经功能转归良好越降低18%，病死率约增加5%[12-13]。因此，及早预测血肿扩大风险对于AICH患者的转归和近期预后都具有重要意义。本研究结果显示，血肿扩大患者的R值、K值明显高于血肿未扩大的患者，Angle、MA和CI均明显低于血肿未扩大的患者。血肿体积越大的患者，其凝血功能状态越低。其原因与脑出血后机体启动凝血功能以抑制出血有关，脑出血后凝血机制的启动在出血停止上能够发挥重要作用[14]。

另外，本研究对AICH 患者的TEG 参数与血肿体积和NIHSS 评分的相关性进行分析，结果显示，TEG参数中的R、K 与血肿体积和NIHSS 评分均呈正相关(P＜0.05)，Angle、MA 和CI 与血肿体积和NIHSS 评分呈负相关(P＜0.05)。AICH 患者的近期预后与凝血功能相关，TEG 检测能够较好地对AICH 患者的凝血功能状态进行评估[15-16]，对于预测AICH患者的近期预后评估具有重要意义。

综上所述，AICH患者存在明显的低凝血状态，且与其神经损伤程度和血肿体积明显相关。借助TEG能够全面、准确、直观地对其体内凝血功能状态进行检测，有助于临床医生及时掌握AICH 患者的凝血功能，对于其临床治疗、病情检测及近期预后等都具有重要意义。