微等离子体联合点阵激光同期治疗面部萎缩性痤疮瘢痕的疗效观察

米晶 曾颖 林琥燕 严敏 王棽 姚敏 董继英

痤疮是一种毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性病变[1]，95%痤疮患者都会遗留不同程度的瘢痕[2]。痤疮瘢痕一般分为萎缩性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。萎缩性瘢痕根据直径、深度不同又分为冰锥型(V型)、厢车型(U型)和碾压型(M型)瘢痕。V型瘢痕以“口小坑深”为特点，直径多小于2 mm；U型瘢痕直径多在2～4 mm，深浅不一；基部较平的M型瘢痕直径最大，超过4 mm，边缘相对缓和，基底部常欠平整[3]。痤疮瘢痕的轻重程度给患者带来不同的影响，明显的痤疮瘢痕影响容貌，降低社交自信，给工作、生活和心理带来严重负面影响[4]。萎缩性痤疮瘢痕常用的治疗方式有激光、射频、微针、皮下分离及手术等[5]，我们应用PLASMA和点阵激光同期治疗萎缩性痤疮瘢痕患者21例，效果优良，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年12月至2020年5月，针对我科激光门诊收治的面部萎缩性痤疮瘢痕患者21例，应用PLASMA和点阵激光同期进行治疗。其中，男性8例，女性13例，年龄20～35岁，病程1～5年；Fitzpatrick皮肤分型Ⅲ～Ⅳ型。纳入标准：身体健康的面部萎缩性痤疮瘢痕患者，18～40岁，性别不限，V、U、M三种类型并存。排除标准：近2个月内有暴晒史或既往有光过敏史患者；近6个月内口服或外用维A酸类药物、经历过化学剥脱或激光治疗的患者；瘢痕体质、孕期哺乳期、吸烟患者；期望值过高患者。术前与患者沟通治疗方案、注意事项及可能出现的问题，签署知情同意书。本研究经院伦理委员会审查批准，伦理审查批号：沪九院伦审26T26。

1.2 术前准备

患者清洁面部(男性患者剃须)后采用VISIA数字皮肤分析系统(Canfield公司，美国)拍摄正面、左45 °、右45 °位标准照片。治疗区域涂抹5%利多卡因乳膏(清华紫光药业)进行表面麻醉，保鲜膜封包。1 h后，再次清洁面部，75%乙醇消毒，给患者佩戴眼罩进行防护。

1.3 治疗方法

根据每一个患者面部不同分型的萎缩性痤疮瘢痕，选择不同的设备进行治疗。首先，采用PLASMA(闪耀离子束，飞顿公司，以色列)中密度定点治疗头，治疗U型、M型瘢痕，参数设置：45～65 w，作用时间0.2 s，d1～d2档位，治疗1遍；然后，针对V型瘢痕及明显毛孔粗大区域，采用点阵CO2激光(超脉冲CO2，科医人公司，美国)DEEP模式进行治疗，参数设置：15～25 mJ，5%密度，1遍；最后，用点阵Er:YAG激光(辉煌360，飞顿公司，以色列)对全面部进行覆盖治疗，参数设置：密度7×7，1 000～1 600 mJ/cm2，2～3遍。每个患者均采用上述方法治疗2次，治疗间隔3～6个月。

1.4 术后护理

治疗后，患者面部皮肤出现红肿，伴有轻度渗液，立刻给予水凝胶敷贴保护创面，外用冰袋冷敷；1 h后更换水凝胶敷贴冷敷，直到疼痛缓解。治疗后3 d内避水，可外用保湿喷雾。3 d后可短时淋浴，不可搓擦，直至痂皮自行脱落。治疗后，患者应严格防晒，肿胀、潮红期禁止饮酒及食用辛辣刺激性食物，3个月内禁止进行脱角质及化学剥脱治疗。

1.5 观察指标和疗效评价标准

首次治疗前及末次治疗后3个月，采用VISIA数字皮肤分析系统拍摄正面、左45 °、右45 °标准照片。参考痤疮瘢痕权重评分(ECCA)标准，由3名未参与治疗的专科医师对照片进行评分并记录。a值(分型)：V型瘢痕，直径<2 mm，计15分；U型瘢痕，边缘锋利，直径2～4 mm，计20分；M型瘢痕，边缘不规整，直径>4 mm，计25分；b值(分布)：瘢痕数量≤5处，计1分；5处<瘢痕数量≤20处，计2分；瘢痕数量>20处，计3分。ECCA分值=a×b。

末次治疗后3个月随访时调查患者不良反应发生情况。不良反应包括红斑、色素沉着、色素脱失、新生瘢痕等。不良反应发生率=不良反应发生人次/总治疗人次×100%。同时，对患者进行满意度调查，采用5分法评估：1分为不满意，2分为较不满意，3分为一般满意，4分为比较满意，5分为满意。满意度=(比较满意例数+满意例数)/总治疗例数×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 ECCA评分

本组患者治疗前的ECCA评分为243.65±55.56，末次治疗后3个月的ECCA评分为173.81±47.12，改善明显(P<0.001)。图1、2为本组中2例患者治疗前后的对比。

2.2 不良反应发生情况

本组中仅1人次出现色沉，其余患者均无红斑、色素脱失、色沉及新生瘢痕等不良反应发生。不良反应发生率为2.4%。

2.3 满意度评分

末次治疗后3个月，患者满意度评分结果显示，3分3例、4分16例、5分2例，满意率为85%。

A、C：治疗前；B、D：末次治疗后3个月。A, C: Before treatment; B, D: 3 months after the second treatment.图1 典型病例：女，31岁，面部萎缩性痤疮瘢痕Fig.1 Typical case: Female, 31 years old, facial atrophic acne scar

A、C：治疗前；B、D：末次治疗后3个月。A, C: Before treatment; B, D: 3 months after the second treatment.图2 典型病例：女，32岁，面部萎缩性痤疮瘢痕Fig.2 Typical case: Female, 32 years old, facial atrophic acne scar

3 讨论

萎缩性痤疮瘢痕的治疗方法主要有激光、等离子体、射频、微针、皮下分离、注射充填及手术切除等[6]。目前，剥脱性点阵激光和等离子体治疗因疗效确切、风险可控，是临床治疗的主要选择。剥脱性点阵激光常用的有波长10 600 nm的CO2激光和波长2 940 nm的Er:YAG激光。微等离子体PLASMA是空气中的氮气被射频能量激发形成的等离子态，有定点和滑动两种点阵模式。剥脱性点阵激光和等离子体治疗通过局灶性光/电热分解作用，对皮肤造成可控的微小损伤，启动组织修复，诱导表皮新生，增加真皮胶原蛋白、透明质酸含量，从而改善瘢痕外观。

PLASMA对亚洲人萎缩性痤疮瘢痕的治疗较点阵CO2激光的色沉风险低，疗效肯定[7]。对于U型和M型瘢痕，PLASMA因其相对均衡的剥脱和热凝固效应，“削峰填谷”作用明确，定点治疗可作为首选方式。但对于V型瘢痕治疗难度大，因其“口小坑深”，PLASMA低能量定点治疗难以作用到基底部，高能量治疗因累及到边缘正常皮肤，易产生严重副损伤甚至形成新的瘢痕。V型瘢痕及毛孔粗大部位虽可选择PLASMA滑动模式治疗，但患者疼痛感强烈，尤其在全面部治疗中，舒适度较差，患者顺应性下降，不愿接受多次治疗。因此，我们在本组患者中选择点阵CO2激光治疗。

点阵CO2激光治疗各型萎缩性痤疮瘢痕的疗效肯定，但对于暗肤色、瘢痕较严重、密集的亚洲人群，大面积、高能量治疗存在延迟性红斑、色沉的风险[8]。我们通过散点状治疗V型瘢痕，小面积、局域性治疗皮脂腺丰富、组织愈合能力强的毛孔粗大区域来限制损伤范围和程度，在获得点阵CO2激光肯定疗效的同时，避免不良反应发生的风险。散点状和局限性点阵CO2激光联合PLASMA定点模式同期治疗，可同时完成V型瘢痕、明显毛孔粗大区域及U型和M型瘢痕的治疗，在确保疗效的同时降低疼痛并控制治疗风险。

点阵Er:YAG激光与点阵CO2、PLASMA比较，其治疗深度较浅，热凝固作用较弱，疼痛感轻，对亚洲人群的治疗风险低，常用于面部紧肤除皱、激光换肤等年轻化的治疗[9]。在点阵CO2和PLASMA治疗后的其他区域，可采用点阵Er:YAG激光，完成全面部治疗。临床观察显示，采用该方法进行治疗时，全面部较局部治疗有更好的疗效，尤其对于面部皮肤松弛的患者。因为全面部治疗不仅均衡了治疗区域与非治疗区域之间的色差，更重要的是全面部皮肤质地的改善和皮肤张力的提高，使得毛孔粗大、瘢痕的凹陷在视觉上变浅。在进行全面部紧肤治疗时，我们要避免因热效应导致皮下脂肪消融而导致的皮肤张力降低。点阵Er:YAG激光治疗控制了治疗深度，降低了融脂风险。疼痛感降低、色差改善、皮肤紧致、毛孔粗大改善、视觉上瘢痕变浅等都是患者治疗顺应性提高且满意度提升的因素。因此，点阵Er:YAG激光是同期点阵CO2联合PLASMA治疗萎缩性痤疮瘢痕的必要补充。

本组21例患者中，1例患者在第2次治疗后出现色沉。我们分析认为，该患者有一处瘢痕直径约0.7 cm，两次高能量治疗间隔3个月，皮肤没有完全修复，造成局部炎症后的色沉。今后对于此类患者应延长治疗间隔时间，加强防晒，同时考虑局部填充，应能达到更好的效果。

满意度调查发现，3例患者满意度一般(3分)。我们认为这3例患者萎缩性瘢痕均较严重，2次治疗虽有改善，但仍未达到患者的预期，可考虑增加治疗次数，以进一步提高疗效。

综上所述，我们采用微等离子体联合点阵激光同期治疗面部萎缩性痤疮瘢痕，疗效肯定，不良反应少，患者满意度高，值得临床推广。