低频重复经颅磁刺激联合作业治疗应用于脑卒中恢复期患者的效果分析

洪小娟

（广东省韶关市粤北人民医院，广东韶关512000）

脑卒中是老年高发危重病症，有高复发率、高致残率，存活患者大多会有神经功能缺陷或肢体功能障碍等后遗症，严重影响患者生活质量，而脑卒中患者在恢复期经治疗可一定程度恢复神经功能，因此在恢复期进行合理干预很关键。临床常采用作业治疗，通过设计与治疗活动、运动训练提升患者自理和独立生活能力，但促进神经功能恢复效果较弱[1]。低频重复经颅磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）是一种无创性治疗方法，可作用于健侧运动皮质抑制兴奋，调节双侧大脑半球间平衡[2]，或许可以较好恢复患者神经功能，因此本文选择观察低频rTMS 联合作业治疗用于脑卒中恢复期患者的效果，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者家属同意及医院伦理委员会批准将我院2018 年 2 月至 2020 年 5 月期间 60 例脑卒中恢复期患者按照随机数字表法分为对照组（n=29）和观察组（n=31）。

纳入标准：（1）符合脑卒中诊断标准[3]且为恢复期；（2）年龄范围在 40-80 岁；（3）首次发病。

排除标准：（1）肝肾功能严重障碍；（2）安装有心脏起搏器等低频rTMS 治疗禁忌证；（3）正在服用改变大脑皮质层兴奋性的药物。

1.2 方 法

对照组给予常规作业治疗，具体方案如下：（1）在Bobath 握手状态下通过健侧肢体辅助患者侧上肢完成肩、肘、腕各关节运动；（2）肩胛骨主动运动训练、肩关节以及肘关节屈伸控制训练、手指抓握训练；（3）重要肌群的肌力训练阻止屈肌肌张力增大；（4）日常生活活动能力训练。每天进行1 次训练，每次 45min，每周 5 次，2 周为一个疗程。

观察组在对照组基础上给予低频rTMS 治疗，选择rTMS 仪（CCY-IA）和圆形线圈，刺激健侧大脑半球第一躯体运动区（M1 区）以及左侧前额叶，磁刺频率为1Hz，90%运动阈值刺激强度，每个序列10个脉冲，序列间隔时间为 2s，1 次/d，5 次/周，2 周为一个疗程。

两组患者均治疗2 个疗程。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组神经功能因子水平、炎症因子水平以及肢体运动功能。

（1）神经功能因子水平：分别采集患者治疗前后空腹静脉血，选择酶联免疫吸附法检测血液中脑源性神经营养因子（Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF）以及神经元烯醇化酶（Neuron Sspecific Enolase，NSE）水平。

（2）炎症因子水平：分别采集患者治疗前后空腹静脉血，选择酶联免疫吸附法检测血液中白细胞介素-1β （Interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）以及肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）水平。

（3）肢体运动功能：对患者治疗前后采用肢体运动功能量表（Fugel-Meyer，FMA)评定肢体运动功能，包括腱反射、肩、肘、腕、手指的协同运动以及分离运动，总分66 分，分值越高说明上肢功能恢复越好，选择改良Barthel 指数评定量表（Modified Barthel Index ，MBI）评定日常生活能力，包括吃饭、洗澡、个人卫生、穿衣等10 项内容，总分100 分，分值越高独立性越强。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS22.0 软件中分析，计数资料用n（%）表示，采用 χ2检验；计量资料用表示，采用t检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者例数、性别、年龄以及病程比较差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

组别 例数（n） 性别 年龄（岁） 病程（d）男女观察组对照组χ2/t 值P 值31 29 16 15 15 14 0.000 0.990 61.96±4.98 62.36±5.02 0.310 0.758 63.85±8.36 66.25±9.35 1.046 0.300

2.2 两组患者神经功能因子水平对比

治疗后，观察组BDNF 水平高于对照组，NSE 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者神经功能因子水平对比（）

表2 两组患者神经功能因子水平对比（）

注：观察组治疗前后比较，tBDNF=-19.705，P20.001，tNSE=24.330，P20.001；对照组治疗前后比较，tBDNF=-8.166，P20.001，tNSE=14.112，P20.001。

组别 例数（n）BDNF（ng/mL） NSE（g/L）观察组对照组t 值P 值31 29治疗前22.09±2.59 22.14±2.65 0.074 0.941治疗后41.58±4.86 29.53±4.09 10.414 0.000治疗前15.19±1.78 15.11±1.83 0.171 0.864治疗后6.68±0.79 9.62±1.02-12.423 0.000

2.3 两组患者炎症因子水平比较

治疗后，观察组 IL-1β、IL-6 以及 TNF-α 水平均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较（,ng/L）

表3 两组患者炎症因子水平比较（,ng/L）

注：观察组治疗前后比较，tIL-1β=17.652，P20.001，tIL-6=16.515，P20.001，tTNF-α=11.417，P20.001；对照组治疗前后比较，tIL-1β=6.048，P20.001，tIL-6=8.668，P20.001，tTNF-α=4.920，P20.001。

组别 例数（n）IL-1β IL-6 TNF-α观察组对照组t 值P 值31 29治疗前37.86±4.35 37.95±4.72 0.077 0.939治疗后21.39±2.84 30.68±4.43 9.598 0.000治疗前14.39±1.95 14.55±1.86 0.325 0.746治疗后7.93±0.97 10.58±1.62 7.623 0.000治疗前36.54±4.51 36.81±4.27 0.238 0.813治疗后25.41±3.02 31.69±3.63 7.258 0.000

2.4 两组患者肢体运动功能比较

治疗后，观察组FMA 和MBI 评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者肢体运动功能比较（，分）

表4 两组患者肢体运动功能比较（，分）

注：观察组治疗前后比较，tFMA=-9.546，P20.001，tMBI=-5.067，P20.001；对照组治疗前后比较，tFMA=-8.467，P20.001，tMBI=-3.841，P20.001。

组别 例数（n）FMA MBI观察组对照组t 值P 值31 29治疗前28.36±4.06 29.17±3.36 0.844 0.402治疗后39.31±4.93 36.89±3.58 2.186 0.033治疗前44.27±12.66 43.65±10.61 0.206 0.837治疗后60.75±12.95 53.51±8.86 2.541 0.014

3 讨 论

由于脑卒中后受损的神经细胞无法再生，一些神经通路被阻断，患者表现出神经功能异常和肢体障碍等后遗症，影响日常生活，因此在脑卒中恢复期进行合理的治疗很关键。作业治疗通过运动训练对脑卒中恢复期患者进行神经系统代偿，但调节神经递质水平不明显，神经功能恢复效果较弱。低频rTMS 是一种无痛、无创的脑皮质刺激方式，能促使机体局部神经元产生兴奋性变化，兴奋大脑皮质运动中枢、皮质脊髓束以及整个运动系统，以期能改善脑卒中恢复期患者神经功能[4]。

作业治疗是指通过肢体功能运动锻炼以及生活能力训练，可促进新陈代谢、兴奋神经细胞以及改善脑组织血液循环，提高患者肢体活动以及独立生活能力。低频rTMS 是一种无创电生理技术，通过刺激大脑皮质，更改大脑皮质神经细胞膜电位，干扰神经电活动促使神经元兴奋，达到修复受损神经功能的作用[5]。

脑卒中会损害神经细胞，使神经功能发生障碍，导致机体自主生活能力降低。BDNF 为营养神经元，能使损伤突触再生，BDNF 水平与脑受伤程度呈负相关；NSE 是神经元受损标志物，当神经元或细胞膜受损破坏时会被释放进入血液中，NSE 水平和脑组织损伤呈正相关[6]。治疗后，观察组BDNF 水平高于对照组，NSE 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明低频rTMS 可显著修复脑卒中恢复期患者神经功能。因为作业治疗通过运动训练改善微循环以及修复神经细胞，增大局脑部血流量促进BDNF 因子生长，阻止NSE 流入血液。低频rTMS 通过增强下丘脑-垂体-肾上腺轴活性，促进BDNF 分泌，还可调节脑卒中后出现的离子失衡，缓解Ca+超载，进而减轻脑组织受到的损害，阻止NSE 被释放入血液，这与刘湘敏等人[7]研究结果类似。

炎症反应在脑缺血损伤中起关键作用，IL-1β由巨噬细胞分泌，在炎症反应中发挥重要作用；IL-6是一种多功能的单链糖蛋白细胞因子，促进炎症反应发生；TNF-α 是单核巨噬细胞合成的细胞因子，会诱导粘性分子以及趋化因子表达[8]。治疗后，观察组 IL-1β、IL-6 以及 TNF-α 水平均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明低频rTMS 联合作业治疗可显著降低脑卒中恢复期患者体内炎症因子水平。低频rTMS 通过刺激前额叶，增加神经细胞保护因子水平，降低损伤神经细胞因子，如炎症因子的表达，这和陶晟[9]等人研究结果一致。且一项动物研究证明，作业治疗中运动训练可影响大鼠Toll 样受体促炎通路，降低炎症因子水平，两者联合进一步减少炎症因子含量，和姜艳平等人[10]研究结果一致。

治疗后，观察组FMA 和MBI 评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明低频rTMS显著提高脑卒中恢复期患者肢体运动能力。作业治疗中通过针对性的上肢运动训练促进上肢血液循环，提高肢体灵活性。低频rTMS 通过刺激患者健侧M1 区，降低健侧运动皮质兴奋性，调整双侧大脑半球间的平衡，增加患侧皮质对健侧皮质的抑制以及减轻健侧皮质对患侧皮质的抑制，恢复患侧运动皮质功能[11，12]，进而提高患者肢体运动功能。

综上所述，低频rTMS 联合作业治疗可显著改善脑卒中恢复期患者神经功能，降低炎症因子水平以及提高肢体运动功能。