血液透析液钠浓度与尿毒症合并高血压患者血压变异性及预后的相关性

刘静，邓亚楠，李静

（郑州大学第一附属医院1.综合医学部；2.血液净化中心；3.日间手术病房，河南 郑州 450000）

高血压是尿毒症患者常见的并发症之一，维持性血液透析患者高血压发生率可高达80%[1]。部分尿毒症合并高血压患者在血液透析过程中因各种原因血压异常升高，单靠服用短效降压药效果不甚理想[2]。血液透析患者中每年因心血管疾病死亡者占9%左右，是一般人群的30 倍[3,4]，高血压是维持性血液透析患者心血管疾病发生率、死亡率增高的重要危险因素之一[5]。合理控制血压可降低尿毒症合并高血压患者心血管疾病的发生率、病死率，利于患者预后。血压变异性（Blood pressure variability，BPV）指机体为适应内稳态及外界环境变化一段时间内血压波动程度，全天24h 平均血压波动情况可定量反映血压变异性[6]。血液透析作为尿毒症合并高血压患者的重要治疗手段，钠浓度直接影响机体内部电解质平衡，血压升高则与机体水电解质失衡相关[7]。故血液透析液钠浓度可影响尿毒症合并高血压患者血压变异性及预后，鉴于此,本研究特选取158例行血液透析的尿毒症合并高血压患者为研究对象，通过分组对照试验探讨血液透析液钠浓度与尿毒症合并高血压患者血压变异性及预后的关系，以便为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10 月-2020年3 月医院收治的158例行血液透析的尿毒症合并高血压患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组79例、研究组79例，所有患者均符合以下纳入及排除标准。本研究已经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：⑴符合 《中国肾性高血压管理指南》[8]诊断标准者；⑵在我院接受维持性血液透析治疗＞3 个月者；⑶年龄＞18 岁者；⑷膀胱残余尿量＜100ml/d 者；⑸近期生物电阻抗频谱显示达到干体重者；⑹自愿签署研究知情同意书；

排除标准：⑴活动性肿瘤、急性创伤者；⑵近期发生血栓栓塞、下肢静脉血栓等心血管事件者；⑶心、肝、肺重要脏器功能障碍者；⑷伴有凝血功能障碍或其他血液系统疾病及免疫缺陷者；⑸合并低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）者；⑹严重贫血（血红蛋白＜80g/L）者；⑺伴有精神或认知障碍者；⑻生活不能自理者。

剔除标准：⑴自然失访者；⑵治疗期间行肾脏移植术者

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 ⑴研究组给予低钠透析液治疗：患者每周一、三、五或二、四、六在行血液透析，透析4 h/次，透析液中钠浓度为136 mmoL/L，钾、钙、镁浓度浓度分别为2.5 mmoL/L、1.5 mmoL/L、0.5 mmol/L，碳酸氢盐浓度为32 mmol/L，血流速率200～250 mL/min，透析液流速500 mL/min。⑵对照组给予高钠透析液治疗：透析液中钠浓度为138mmoL/L，其余治疗方法均与研究组完全相同。降血压药物选择血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂，研究期间均保持不变，两组均持续治疗12 个月后观察效果。

1.2.2 血压变异性检测方法[9]所有患者分别于入组治疗前1d（治疗前）、持续透析12 个月后1d（治疗后）24h 动态监测血压变异性，采用欧姆龙HBP -9020 全自动电子血压计每天清晨（7:00～9:00，早餐前）、晚间（19:00～21:00，入睡前）测定收缩压、舒张压，分别测量3 次并取平均值。记录时间为24 h，间隔时间为3h，测定全天24h 收缩压、舒张压。

1.2.3 预后判断方法患者入组开始血液透析治疗后开始门诊、电话随访12 个月，将12 个月内生存患者记为存活组，随访期间死亡者记为死亡组。

1.2.4 收集资料 收集所有患者基本资料及治疗前生化指标，包括性别、年龄、干体重、合并症、吸烟史、饮酒史、病因、透析龄、甘油三酯、总胆固醇、心率、血压、血红蛋白、白蛋白、降压药物使用种类及血液透析液钠浓度等。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0 软件进行数据分析，以“”表示计量资料，采用t 检验。以“n/%”表示计数资料，并检验。多因素分析采用Logistic 回归分析。

2 结果

2.1 两组基本资料 两组临床资料对比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较（/例）

表1 两组临床资料比较（/例）

2.2 两组血压变异性对比 截止本研究随访结束，共死亡25例；其中研究组死亡7例，生存72例；对照组死亡18例，生存61例。

对照组、研究组治疗前的舒张压、收缩压对比差异均无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后的清晨舒张压、晚间舒张压、全天24h 舒张压、全天24h收缩压均低于治疗前（P＜0.05），研究组治疗后的清晨收缩压、晚间收缩压均低于治疗前（P＜0.05）；研究组治疗后的全天24h 舒张压、全天24h 收缩压均低于对照组（P＜0.05）；见表2。

表2 两组患者治疗前后血压变异性指标对比结果（）

表2 两组患者治疗前后血压变异性指标对比结果（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

2.3 死亡组及生存组基本资料对比 死亡组、生存组性别、年龄、体质量指数、合并症、吸烟史、饮酒史、病因、心率、呼吸频率、血红蛋白、血清肌酐、血尿酸、血钙、血磷、全段甲状旁腺素、降压药物使用种类对比差异均无统计学意义（P＞0.05），死亡组透析龄、高血压病程、全天24h 收缩压、全天24h 舒张压均高于生存组（P＜0.05），死亡组血白蛋白、估算肾小球滤过率、低钠血液透析占比均比低于生存组（P＜0.05），见表3。

表3 生存组与死亡组基本资料比较（/例）

表3 生存组与死亡组基本资料比较（/例）

2.4 影响尿毒症合并高血压患者预后的Logistic多因素分析 以尿毒症合并高血压患者预后情况为因变量（生存=0，死亡=1），透析龄、高血压病程、全天24h 收缩压、全天24h 舒张压、估算算肾小球滤过率、血白蛋白、血液透析液钠浓度为自变量（上述计量资料赋值为连续变量；计数资料：血液透析液钠浓度中低钠=0，高钠=1），进行Logistic 回归分析，多因素分析显示血液透析液钠浓度、全天24h 收缩压、全天24h 舒张压是影响尿毒症合并高血压预后的独立因素（P＜0.05），见表4。

表4 影响尿毒症合并高血压患者预后的多因素分析

3 讨论

高血压是维持性血液透析患者常见并发症之一，相关资料显示[10,11]，约30%左右的血液透析合并高血压患者血压可得到良好控制，约58%患者使用降压药物后血压控制仍不达标。长期高血压则会诱发脑出血、脑梗死、心肌缺、心力衰竭等急性并发症，加速肾功能衰竭进展，甚至导致死亡。血液透析是尿毒症合并高血压患者的重要治疗手段之一，理论上调整透析液钠浓度可调整尿毒症合并高血压患者体内水钠平衡状态,缓解心血管系统压力,改善预后，但是目前临床关于理想透析液钠浓度的选择尚存在争议，未有统一标准[12,13]。降低血液透析液钠浓度虽可抑制透析患者医源性摄入钠,减轻机体水钠负荷,降低透析间期体重增加的风险,但可能影响患者透析过程中血流动力学稳定性[14]。较高血液透析液钠浓度虽可提供较稳定的血流动力学,但其水钠负荷可造成血压升高、水钠潴留恶性循环等，影响患者预后[15,16]。如何选择尿毒症合并高血压患者透析液钠浓度是目前临床急需解决的问题，本研究通过探讨血液透析液钠浓度与尿毒症合并高血压患者血压变异性及预后的关系，以便为尿毒症合并高血压患者的血液透析治疗提供参考依据。

本次研究中，158例行血液透析的尿毒症合并高血压患者中15.82%发生死亡,提示尿毒症合并高血压患者预后不良的发生风险较高,临床需注意防范。尽早确定尿毒症合并高血压患者血液透析治疗后预后不良风险较高患者,并针对该类患者尽早采取相关个体化防治措施,在一定程度上可有效降低死亡事件的发生，进而改善预后。

本研究发现，对照组、研究组治疗后的清晨舒张压、晚间舒张压、全天24h 舒张压、全天24h 收缩压均低于治疗前，研究组治疗后的清晨收缩压、晚间收缩压均低于治疗前，研究组治疗后的全天24h 舒张压、全天24h 收缩压均低于对照组，提示相较于高钠血液透析液治疗，低钠浓度血液透析液治疗可减小尿毒症合并高血压患者血压变异性，有助于血压控制。Logistic 回归多因素分析显示血液透析液钠浓度、全天24h 收缩压、全天24h 舒张压是影响尿毒症合并高血压预后的独立因素，提示尿毒症合并高血压患者血压预后与血液透析液钠浓度、全天24h 血压密切相关。国外Assimon MM 等人[17]研究发现，血液透析过程中随着收缩压变异性增高，血液透析患者心血管疾病病死率及全因死亡率均明显升高。血液透析液钠浓度不仅可影响尿毒症合并高血压患者血压变异性，还是影响尿毒症合并高血压患者预后的重要因素之一。尿毒症合并高血压患者对钠负荷敏感性相对较高，稍高水平的钠摄入，甚至在尚未出现明显水肿的情况下即可促进血压升高，尿毒症合并高血压患者尿量明显减少，间断性的短时间血液透析不符合人体正常生理规律，加之我国居民饮食普遍高钠，难以实现长期限制钠盐摄入，且饮食控制依从性会随着透析龄延长而逐渐变差,故尿毒症合并高血压患者不可能完全清除水钠潴留,患者肾脏维持水钠平衡功能严重受损或丧失,故改善尿毒症合并高血压患者钠负荷过重情况至关重要[18]。成年高血压患者组织钠含量异常升高,渗透惰性钠可能参与高血压的发生、发展[19]。钠负荷增高可增加尿毒症合并高血压患者容量负荷,还造成患者血管紧张素Ⅱ水平及交感神经输出升高、内皮细胞僵硬、心肌及血管平滑肌肥厚等问题,导致血压难以控制，诱发一系列心脑血管不良事件[20,21]，故推测降低血液透析液钠浓度可能通过清除组织渗透惰性钠而改善尿毒症合并高血压患者血压控制效果，进而改善预后。

综上，轻度降低血液透析液钠浓度可降低尿毒症合并高血压患者全天24 h 收缩压及舒张压，减小血压变异性，血液透析液钠浓度、全天24h 收缩压及舒张压是影响尿毒症合并高血压预后的独立因素。合理的血液透析液钠浓度，长时间采用相对低钠透析是否会造成电解质紊乱、血浆渗透压降低等问题有待后续进一步探讨。