右美托咪啶对胸腔镜纵膈肿瘤切术患者术后谵妄及血清NGAL、NSE蛋白的影响

张雷光，余畅月，高国峰

（1.开封市中心医院，河南 开封 475000；2.开封市妇产医院，河南 开封 475000）

纵膈肿瘤是临床常见胸部疾病，胸闷、胸痛等呼吸道症状及肿瘤压迫神经引起的神经系统症状及感染为其常见临床表现。临床常采用手术对患者进行治疗，传统开胸手术创伤较大，且患者恢复慢，随着微创技术的发展，胸腔镜下纵膈切除术已成为主流术式[1,2]。而术后谵妄是常见并发症之一，谵妄的病理生理特点与各种复杂病因学基础相关，常表现为认知能力、意识状态的急剧改变及急性精神错乱状态等，术后谵妄会增加病死率，降低认知功能，延长住院时间等，严重影响预后[3]。因此采取积极有效的治疗方式对患者术后谵妄进行干预是临床研究重点。右美托咪啶为新型高选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，不仅具有镇静催眠效果，还能减轻患者围术期心血管应激反应，还可在一定程度上改善患者脑部缺血损伤情况，具有一定的脑保护作用[4]。且陈翠荣[5]研究提出，右美托咪啶在老年胸腔镜手术患者中应用较佳，可显著降低患者术后谵妄发生率，并改善脑部氧代谢状态，但当前较少研究分析右美托咪啶在胸腔镜纵膈肿瘤切术患者中的应用。本研究回顾性分析91例行胸腔镜纵膈肿瘤切术的纵膈肿瘤患者一般临床资料，探讨对患者术后谵妄、血清NGAL、NSE蛋白的影响，旨在降低术后谵妄发生率，为改善预后提供理论依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8 月-2020年9 月在我院行胸腔镜纵膈肿瘤切术的纵膈肿瘤患者91例为研究对象，回顾性分析其一般临床资料，将在麻醉诱导后给予右美托咪啶静脉输注者纳入研究组（n=48）,将在麻醉诱导后给予等量生理盐水者纳入对照组（n=43），其中研究组男26例，女22例；平均年龄42.56±5.17 岁（23～62）岁。对照组男23例，女20例；平均年龄42.59±4.33 岁（24～61），两组一般资料有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：⑴均确诊为纵膈肿瘤并在我院行胸腔镜纵膈肿瘤切术治疗者；⑵依从性较佳者。排除标准：⑴一般临床资料不完整者；⑵合并多种基础性疾病者；⑶免疫力低下者。

1.3 方法 两组均给予全麻手术，并在术中检测患者脑氧饱和度，常规铺巾、消毒、穿刺，固定rSO2电极在患者前额，确保可采集稳定数据。麻醉诱导前静脉注射右美托咪定(江苏恒瑞公司)（0.5μg/kg）15min，对照组给予同等剂量氯化钠注射液（0.9%）。采用丙泊酚（1～2mg/kg）+芬太尼（3μg/kg）+顺阿曲库铵(江苏恒瑞公司)（0.15mg/kg）进行麻醉诱导，3min 后给予气管插管并采用纤维支气管镜检查插管情况后进行固定。连接麻醉机，控制双肺呼吸潮气量8～10ml/kg，频率10～12 次/min，呼吸比1:2。单肺潮气量6～8ml/kg，频率10～12 次/min，呼吸比1:2。研究组持续泵入右美托咪定，设置速度0.3～0.5μg/kg/h，对照组泵入氯化钠注射液（0.9%），并在手术结束前30min 停止泵入。两组静脉注射30mg 酮铬酸，术中吸入七氟醚（1～3%），连续静脉泵入3～4mg/kg/h 丙泊酚及0.1～0.2μg/kg/h 瑞芬太尼,并间断性静脉注射0.05mg/kg 顺阿曲库铵、0.2μg/kg 舒芬太尼维持麻醉效果至手术结束止。保证患者心率及血压波动在正常值20%以内。

1.4 观察指标 ⑴记录两组一般手术资料，包括术前麻醉时间、手术时间、复苏时间、拔管时间、排气时间。⑵采用MMSE 评分对患者麻醉前及术后1d认知功能进行评估：包括语言能力、注意力、回忆能力、记忆力、定向力、计算力条目，共含10 个题目，总分30 分，得分越高，患者智力越佳。采用CAM-CR 评估患者手术当天及术后1d术后谵妄情况，总分11～44 分，22 分诊断谵妄界限，22 分及以上为谵妄。⑶抽取患者麻醉前及术后1d 清晨空腹血，离心后取上层清液保存待检，采用ELISA 法检测患者麻醉前及术后1d 人中性粒细胞明胶相关性脂质运载蛋白（NGAL）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、钙离子结合蛋白（S100β）水平。⑷采用ELISA 法检测患者麻醉前及术后1d 炎症因子水平，包括肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）⑸记录并比较两组麻醉前及术后1d 心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）。⑹记录两组术后并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件处理数据，无序分类资料采用χ2检验,计量资料以（）表示，组内计量资料比较采用配对样本t 检验，组间计量资料比较采用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般手术资料 两组术前麻醉时间、手术时间、复苏时间、拔管时间、排气时间比较无显著差异（P＞0.5），见表1。

表1 一般手术资料

2.2 术后谵妄及手术前后认知功能评分比较 手术当天研究组CAM-CR 评分显著低于对照组（P＜0.05）,术后1d 两组CAM-CR 评分比较无显著差异（P＞0.05）,麻醉前两组MMSE 评分比较无显著差异（P＞0.05）,术后1d 两组MMSE 评分均明显降低，但研究组MMSE 评分略高于对照组(P＜0.05),见表2。

表2 术后谵妄及手术前后认知功能评分比较

2.3 血清NGAL、NSE蛋白 麻醉前两组NGAL、NSE、S100β 比较无显著差异（P＞0.05），术后1d 两组NGAL、NSE、S100β 均明显升高,但研究 组NGAL、NSE、S100β 均明显低于对照组（P＜0.05）,见表3。

表3 血清NGAL、NSE蛋白

2.4 炎症水平 麻醉前两组TNF-α、IL-6 比较无显著差异（P＞0.05），术后1d 两组TNF-α、IL-6 均明显升高，但研究组TNF-α、IL-6 均明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 炎症水平

2.5 血流动力学指标 麻醉前两组HR、SpO2、MAP比较无显著差异（P＞0.05），术后1d 两组HR、MAP均明显升高，SpO2降低，但研究组HR、MAP 均明显低于对照组，SpO2高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 血流动力学指标

2.6 术后并发症 研究组术后并发症发生率8.33%明显低于对照组27.91%（P＜0.05），见表6。

表6 术后并发症

3 讨论

术后谵妄是麻醉手术常见并发症,在麻醉手术中因麻醉药物不耐受及手术创伤等导致血流动力学波动较大，刺激机体释放炎性因子，进一步加速下丘脑分泌糖皮质激素及促肾上腺皮质激素，炎症因子的表达随之被强化,在穿透血脑屏障后会导致中枢神经系统出现炎症反应,进一步损伤脑部神经认知功能,而高炎症状态则会导致血流处于波动状态，造成恶性循环，因此采用科学、有效的方式对术后谵妄进行治疗是当前研究重点[6,7]。

本研究中两组术前麻醉时间、手术时间、复苏时间、拔管时间、排气时间比较无显著差异，提示采用右美托咪啶不会影响纵膈肿瘤患者手术相关指标。炎症因子对免疫应答及炎性反应均有介导、调节的作用，若机体炎症反应较强，则会刺激机体造血功能，让血管内反应处于失控状态，进一步损伤血管内皮细胞及相关器官、组织，TNF-α、IL-6为常见炎症因子指标[8,9]，本研究发现术后1d 两组TNF-α、IL-6 均明显升高，但研究组TNF-α、IL-6均明显低于对照组，提示采用右美托咪啶可有效降低纵膈肿瘤患者术后炎症反应，分析可能是因为右美托咪啶能有效稳定术中氧气供给及血液供给水平，避免因局部心肌缺血引起的应激反应，进一步减少炎性介质的释放，发挥抗炎作用[10]。本研究中术后1d 两组HR、MAP 均明显升高，SpO2降低，但研究组HR、MAP 均明显低于对照组，SpO2高于对照组，提示采用右美托咪啶可有效改善纵膈肿瘤患者血气指标。分析可能是因为右美托咪定为选择性α 肾上腺受体激动剂，可激动蓝斑核-α受体，进一步对交感神经的活性发挥抑制作用，减少机体释放肾上腺素，发挥镇静、抗焦虑作用，有效减少机体应激反应。本研究发现手术当天研究组CAM-CR 评分显著低于对照组，术后1d 两组MMSE 评分均明显降低，但研究组MMSE 评分略高于对照组，分析可能与右美托咪定能降低机体炎症因子水平及应激反应有关。

NGAL在正常情况下表达较低，而在机体出现炎症反应及应激反应时显著升高，影响组织代谢；NSE、S100β 是脑损伤的标志性因子，特异性较高，S100β 高水平具有神经毒性，而在低水平时可修复神经，脑损伤后患者机体中S100β 明显升高，增加大脑缺氧缺血易感性，进一步引起神经细胞凋亡；NSE在正常情况下表达较低，围术期因多种因素引起患者脑细胞手段、脑部血流量减少、神经元受损等增加NSE 释放入外周血，可通过检测外周血中NSE水平评估脑组织损伤程度[11]，本研究发现术后1d 两组NGAL、NSE、S100β 均明显升高，但研究组NGAL、NSE、S100β 均明显低于对照组，提示采用右美托咪啶可显著减轻纵膈肿瘤患者中枢炎症反应及神经损伤。分析可能是因为右美托咪定可抑制机体缺血、缺氧产生的脑组织炎症反应，机体中儿茶酚胺血浆浓度降低，可有效改善认知功能[12,13]。另外右美托咪啶可触发中枢神经系统中蓝斑上的α2受体，在进入机体后可让机体近似睡眠状态，还可刺激外周α2受体及脊髓，降低去甲肾上腺素分泌，随后降低机体应激能力，发挥抗焦虑、镇痛作用；且右美托咪定的应用还可激活腺苷环化酶通路，进一步改善患者脑血流灌注，增加生长因子表达，调节神经细胞功能，减少NO 生成，发挥保护神经作用，进一步降低术后谵妄发生率[14]。本研究中研究组术后并发症发生率8.33%明显低于对照组27.91%，提示采用右美托咪啶可有效降低纵膈肿瘤患者术后并发症发生率。

综上所述，右美托咪啶可有效降低纵膈肿瘤患者术后谵妄发生率、炎症因子水平、术后并发症发生率及脑损伤程度，患者血流动力学及认知功能均得到明显改善，值得推广。